全憑靜脈維持麻醉和靜吸復合維持麻醉在顱腦腫瘤手術中的應用效果

伊敏敏，郭永清

1山西醫(yī)科大學麻醉學系，太原 030000

2山西醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院麻醉科，太原 030000

中國顱腦腫瘤的發(fā)病率為7.40/10萬，致殘率、病死率高，且呈逐年上升趨勢[1]。顱腦腫瘤手術患者均存在不同程度的腦缺血再灌注損傷，對麻醉要求高[2]。研究表明，丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼均具有不同程度的腦保護作用[3-4]。既往的研究多是對丙泊酚維持麻醉、吸入麻醉藥物維持麻醉以及靜吸復合維持麻醉在擇期開顱手術中的應用效果進行比較，并對其對患者圍手術期腦血流動力學的影響或恢復情況進行分析，但關于對臨床有意義的結果進行評測的研究目前尚不足，如術后并發(fā)癥的發(fā)生情況[5～8]。因此，本研究對不同麻醉方法在神經(jīng)外科開顱手術中的應用效果進行評價，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2019年4月山西醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院收治的60例擇期全身麻醉下行顱腦腫瘤手術的患者，包括膠質(zhì)瘤患者41例，惡性腦膜瘤患者19例。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級；②Glasgow昏迷評分為15分；③年齡為18～65歲，性別不限；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2；⑤預計麻醉時間＞3 h。排除標準：①有酒精或藥物依賴史；②有鎮(zhèn)靜藥物長期服用史；③有精神病史；④伴有意識、認知、溝通交流障礙。采用隨機數(shù)字表法將60例顱腦腫瘤患者隨機分為全憑靜脈維持麻醉組（Ⅰ組）與靜吸復合維持麻醉組（Ⅱ組），各30例。Ⅰ組中，男12例，女18例；平均年齡為（50.23±12.17）歲；平均體重為（65.34±10.06）kg；麻醉時間為（319.40±98.60）min；術中使用血管活性藥物9例，術中未使用血管活性藥物21例；ASA分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級29例。Ⅱ組中，男16例，女14例；平均年齡為（55.07±9.18）歲；平均體重為（63.78±9.60）kg；麻醉時間為（334.73±107.36）min；術中使用血管活性藥物7例，術中未使用血管活性藥物23例；ASA分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級28例。兩組患者的性別、年齡、體重等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術前均常規(guī)禁食、禁飲，且均不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等麻醉前藥物。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、體溫（temperature，T）和呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，Pet-CO2）。兩組患者均采用利多卡因1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg和依托咪酯0.5 mg/kg麻醉誘導，3 min后氣管插管，連接麻醉機機械通氣，氧流量為2 L/min，潮氣量為6～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，維持PetCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：Ⅰ組靜脈輸注丙泊酚8～12 mg/（kg·h）靜脈維持麻醉，Ⅱ組靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）復合吸入1%的七氟醚靜吸復合維持麻醉。兩組患者均靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈注射舒芬太尼和苯磺酸順阿曲庫銨。術中維持BIS值為40～50，BP波動幅度不超過術前基礎值±20%，溫度維持在36～37℃。手術結束時送入麻醉后復蘇室（post anesthesia care unit，PACU）復蘇，待患者恢復自主呼吸后，每隔1分鐘拍其肩膀并呼喚其姓名，判斷患者能否睜眼，符合拔管指征后拔管，各項生命體征平穩(wěn)后送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（neurosurgical intensive care unit，NCU）。

1.3 觀察指標

記錄插管前（T0）、插管后 5 min（T1）、切皮時（T2）、鉆孔時（T3）、剪開硬膜時（T4）、縫皮時（T5）、手術結束時（T6）、拔管后即刻（T7）、出手術間時（T8）、出恢復室時（T9）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和BIS值。分別于T0、T9時刻抽取外周動脈血3 ml，以3540 r/min的速度離心3 min，留取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測定血清S100β蛋白濃度，試劑盒購自深圳市安群生物工程有限公司。記錄PACU期并發(fā)癥[術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，POVN）、寒戰(zhàn)、煩躁、疼痛]發(fā)生情況及蘇醒情況[包括術中蘇醒時間（停止麻醉藥物至睜眼的時間）、拔管時間（停止麻醉藥物至拔除氣管導管的時間）和改良Aldrete評分≥9分時間（拔管至Aldrete評分≥9分時間，主要對術后患者的氧合、呼吸、循環(huán)、意識、活動情況進行評分，每個指標分值為0～2分，滿分為10分）]；記錄術后并發(fā)癥（譫妄、感染、肺部、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）發(fā)生情況和術后恢復情況，包括術后頭顱計算機斷層掃描（CT）檢查結果（根據(jù)大腦的水腫狀態(tài)分級：良好/水腫/其他）、NCU內(nèi)嘔吐情況、NCU內(nèi)疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分＞3分情況、NCU停留時間、術后住院時間、術后胃腸道恢復時間、術后7天睡眠評分（主要對患者術后7天的總睡眠情況進行評分，總分為10分，0分代表極差，10分代表非常滿意）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學參數(shù)的比較

與T0～1、T7～9時刻比較，兩組患者T2～6時刻的MAP、HR均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與 T0、T7～9時刻比較，兩組患者 T1～6時刻的 BIS均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余各時刻的MAP、HR、BIS組內(nèi)比較以及兩組患者的MAP、HR與BIS組間各時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間的MAP、HR、BIS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（F組間=0.002、4.453、0.246，P組間＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時刻的MAP、HR、BIS比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=53.405、14.818、1593.645，P時間＜0.05）；兩組的MAP、HR、BIS在組別和時間上不存在交互作用（F交互=0.785、0.164、1.418，P時間＞0.05）。（表1）

2.2 兩組患者S100β蛋白濃度的比較

T0時刻，Ⅰ組和Ⅱ組患者的S100β蛋白濃度分別為（67.90±18.11）pg/ml、（64.24±20.66）pg/ml；T9時刻，Ⅰ組和Ⅱ組患者的S100β蛋白濃度分別為（289.16±79.38）pg/ml、（226.00±66.74）pg/ml。與本組T0時刻比較，Ⅰ組和Ⅱ組患者T9時刻的S100β蛋白濃度均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=15.316、14.287，P＜0.01）。兩組患者 T0時刻的S100β蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者T9時刻的S100β蛋白濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.309，P＜0.01）。

2.3 兩組患者PACU期并發(fā)癥發(fā)生情況及蘇醒情況的比較

PACU期，Ⅰ組有1例煩躁，1例寒戰(zhàn)；Ⅱ組有3例惡心嘔吐。Ⅰ組和Ⅱ組患者的不良反應發(fā)生率分別為6.67%（2/30）和10%（3/30），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者的蘇醒時間、拔管時間、Aldrete評分≥9分時間均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.940、6.911、4.728，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者不同時刻血流動力學參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者不同時刻血流動力學參數(shù)的比較（±s）

注：a與同組T2～6時刻比較，P＜0.05；b與同組T1～6時刻比較，P＜0.05

參數(shù)MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9Ⅰ組（n=30）95.60±18.56a 93.80±12.25a 84.40±10.16 84.60±11.26 84.20±8.70 83.20±10.84 83.80±10.47 94.40±21.58a 93.80±10.70a 92.40±10.28aⅡ組（n=30）97.66±10.01a 94.33±8.26a 83.33±14.48 83.16±17.03 82.50±13.51 83.83±9.28 82.33±9.39 96.16±9.41a 94.50±14.12a 93.83±14.79a HR（次/分）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 70.79±9.96a 69.14±9.28a 61.90±2.12 61.77±1.55 61.39±5.26 62.91±4.73 63.96±8.68 71.50±10.39a 70.97±11.86a 72.44±7.79a 73.95±10.01a 71.89±12.14a 62.99±6.04 63.90±8.55 64.24±12.25 63.54±7.63 64.01±8.24 73.42±13.43a 72.23±16.79a 74.14±12.90a BIS T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 95.90±1.99b 42.11±7.98 42.06±4.02 44.73±4.02 44.16±9.02 44.21±4.20 45.56±4.89 94.01±3.32b 93.03±3.69b 94.56±1.80b 93.37±7.42b 43.96±5.41 43.10±5.45 44.22±2.59 42.07±1.14 45.91±7.57 43.84±7.19 93.64±4.04b 92.76±3.89b 95.26±1.44b

表2 兩組患者的蘇醒時間（min，±s）

表2 兩組患者的蘇醒時間（min，±s）

組別Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）蘇醒時間24.12±4.65 13.21±3.81拔管時間29.00±6.61 17.31±6.49 Aldrete評分≥9分時間6.07±1.78 4.25±1.13

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生及恢復情況的比較

術后，Ⅰ組有3例譫妄，1例感染，1例其他不良反應；Ⅱ組有1例譫妄，1例感染，4例其他不良反應。Ⅰ組和Ⅱ組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）和 20%（6/30），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后24 h頭顱CT檢查結果、NCU內(nèi)嘔吐情況、NCU內(nèi)VAS評分＞3分情況、NCU停留時間、術后住院時間、術后胃腸道恢復時間、術后7天睡眠評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

根據(jù)文獻[5]和臨床用藥經(jīng)驗，本研究評價了不同麻醉方法在神經(jīng)外科開顱手術中的應用效果，其中，Ⅰ組患者靜脈輸注丙泊酚8～12 mg（/kg·h）靜脈維持麻醉，Ⅱ組患者靜脈輸注丙泊酚4～6 mg（/kg·h）復合吸入1%的七氟醚靜吸復合維持麻醉。研究表明，術中BIS值維持在40～50具有更好的腦保護作用[9]，因此，本研究將術中BIS維持在40～50。

S100β蛋白位于星形膠質(zhì)細胞的細胞質(zhì)與細胞核中，對腦損傷具有很高的特異度和靈敏度，是腦損傷的特異性標志物[10]。研究表明，S100β蛋白通過鈣依賴性途徑抑制抑癌基因p53的功能從而監(jiān)測顱腦腫瘤的進展[11]。血清和腦脊液中S100β蛋白水平與腫瘤大小、手術困難程度、術后神經(jīng)功能退化情況及長期預后情況密切相關，術后S100β蛋白水平越高，病情惡化的風險越大，預后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，與本組T0時刻比較，Ⅰ組和Ⅱ組患者T9時刻的S100β蛋白濃度均明顯升高（P＜0.01），提示術中發(fā)生了腦損傷；Ⅱ組患者T9時刻的S100β蛋白濃度明顯低于Ⅰ組（P＜0.01），提示丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復合維持麻醉對神經(jīng)外科開顱手術患者的腦保護作用優(yōu)于丙泊酚-瑞芬太尼靜脈維持麻醉。

維持術中血流動力學穩(wěn)定、進行腦保護、術后快速平穩(wěn)蘇醒以及減少術后并發(fā)癥是神經(jīng)外科麻醉的重要管理目標[2]。術中嚴重低血壓會減少腦灌注壓，同樣，嚴重高血壓會導致顱內(nèi)壓增高，甚至引起顱內(nèi)出血、腦水腫及腦疝的形成。丙泊酚與七氟醚均可引起全身血管阻力劑量依賴性降低[12]。術后迅速蘇醒能夠使患者的神經(jīng)認知功能恢復到術前水平，促進早期神經(jīng)認知功能的評估，早期診斷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；最大限度地減少患者的術后惡心嘔吐、疼痛感、寒戰(zhàn)、煩躁以及血流動力學不穩(wěn)定，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者的蘇醒時間、拔管時間、Aldrete評分≥9分時間均明顯減少（P＜0.01），Ⅱ組術中各時間點血流動力學參數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復合維持麻醉在維持術中血流動力學穩(wěn)定以及術后平穩(wěn)蘇醒的基礎上能使患者更快蘇醒。這可能是由于兩組患者在術中BIS相對一致并滿足手術條件的基礎上，Ⅱ組減少了各麻醉藥物的用量，使患者更加迅速地蘇醒，并最大程度地減少了麻醉藥物單獨應用所產(chǎn)生的不良反應。

本研究納入的樣本量較小，且并未對兩組的術后認知狀態(tài)進行比較，未來尚需更大的樣本量以及更長時間的觀察以發(fā)現(xiàn)更多的差異。綜上所述，丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復合維持麻醉在神經(jīng)外科開顱手術中的臨床應用效果優(yōu)于丙泊酚-瑞芬太尼靜脈維持麻醉，但二者術后短期恢復情況無明顯差異。