下腔靜脈直徑及其變化率對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測價值△

李國鋒，蔣文帥，劉新峰

1中國平煤神馬集團職業病防治院麻醉科，河南 平頂山 467099

2新鄉醫學院生物醫學工程學院，河南 新鄉 453003

開腹手術在臨床上極為常見，如胃腸手術、肝膽手術、胰腺手術、脾臟手術等，是臨床搶救患者的主要方法[1-3]。手術對于患者而言是一個重大創傷，少部分患者術中可發生心血管意外，部分患者術后可發生認知功能障礙、譫妄等，均對術后康復不利，麻醉是導致患者術后認知功能障礙的重要原因之一[4-5]。目前，麻醉誘導后低血壓在臨床上較為常見，主要原因是全身麻醉誘導藥物對人體的循環系統具有一定的抑制作用，可造成阻力血管擴張，進而導致循環波動、重要臟器灌注不足，形成低血壓[6]。據文獻報道，麻醉誘導后低血壓的發生率為9%～90%[7-9]。麻醉誘導后低血壓可能會導致心血管意外、術后認知功能障礙等，應引起重視。目前臨床中常使用血壓、心率、尿量、乳酸、中心靜脈壓等反映心臟前負荷，但這些因素易受心臟瓣膜功能、心室順應性、機械通氣等影響，因此這些靜態指標對預測容量反應性的準確度不夠高。近年來有研究將下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）及其變化率下腔靜脈塌陷指數（inferior vena cava collapsibility index，IVCCI）用于休克患者容量的預測，具有較好的應用價值[10-12]。本研究納入100例行開腹手術治療的結腸癌患者，分析IVCD和IVCCI對麻醉誘導后低血壓的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月至2018年12月中國平煤神馬集團職業病防治院收治的結腸癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為結腸癌且行開腹手術治療；②年齡為18～65歲；③行全身麻醉；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床資料完整。排除標準：①腹腔大出血導致休克；②心源性休克或其他類型休克；③行硬膜外麻醉；④呼吸功能不全；⑤肝腎功能不全；⑥心腦肺等臟器功能不全；⑦合并凝血功能障礙；⑧生命體征不平穩、行急診手術；⑨腹內高壓；⑩合并其他重大疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入開腹結腸癌手術患者100例。根據麻醉誘導后是否出現低血壓，將患者分為低血壓組（n=59）和對照組（n=41）。兩組患者的年齡、性別、病變部位、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

完善術前準備，進入麻醉室，給予重癥監護，監測血壓、平均動脈壓、血氧飽和度，建立靜脈通道，給予復方氯化鈉溶液維持靜脈通路。待患者生命體征平穩后，測量IVCD及IVCCI：去枕平臥體位，以右側腋中線的第5肋間水平進行校零，檢測中心靜脈壓，將超聲探頭置于患者劍突下的偏右側位置，顯示下腔靜脈長軸與肝臟左葉的斷面，下腔靜脈和左肝靜脈在人體右心房的入口，是右心房、左心房、三尖瓣和房間隔的一部分。在取得這一標準圖像之后，在左肝靜脈匯入點遠心端的2 cm處監測出下腔靜脈矢狀面的最大直徑IVCD。在患者吸氣末期和呼氣末期分別監測IVCD，IVCCI=（IVCDmax-IVCDmin）/IVCDmax×100%。麻醉誘導方法：麻醉誘導前10 min靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖進行預處理，使用丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg進行麻醉誘導。記錄麻醉誘導前后平均動脈壓的改變情況[麻醉誘導后進行氣管插管，然后手術治療，麻醉誘導完成至手術結束時的平均動脈壓＜65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即認為發生低血壓]，如果平均動脈壓低于60 mmHg或血壓降低超過基線25%以上，則定義為麻醉誘導后低血壓；麻醉誘導成功后給予機械通氣、全身麻醉、手術等。

1.3 觀察指標

比較麻醉誘導前低血壓組和對照組患者的IVCD和IVCCI；比較兩組患者麻醉誘導前5 min和麻醉誘導完成后1 min的血流動力學指標，包括平均動脈壓、心率、中心靜脈壓；比較兩組患者的手術時間和術中出血量；采用簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價兩組患者的術前和術后認知功能；比較兩組患者的并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、切口感染出血、深靜脈血栓、頭暈頭痛。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析IVCD和IVCCI對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測價值；采用Pearson線性相關分析法進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IVCD、IVCCI 的比較

麻醉誘導前，低血壓組患者的IVCD明顯低于對照組，IVCCI明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉誘導前IVCD和IVCCI的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉誘導前IVCD和IVCCI的比較（±s）

組別IVCD（cm）IVCCI

2.2 血流動力學指標的比較

麻醉誘導前后，兩組患者的平均動脈壓、心率、中心靜脈壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。麻醉誘導后，兩組患者的平均動脈壓均低于本組麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 麻醉誘導前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表3 麻醉誘導前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：*與本組麻醉誘導前比較，P＜0.05

指標平均動脈壓（mmHg）心率（次/分）中心靜脈壓（mmHg）麻醉誘導前麻醉誘導后麻醉誘導前麻醉誘導后麻醉誘導前麻醉誘導后80.47±5.38 75.64±5.12*82.47±8.47 79.62±7.72 8.57±2.45 8.84±2.64 79.12±6.23 76.98±4.98*81.65±9.02 80.66±8.58 9.01±2.84 9.53±2.72時間低血壓組（n=59）對照組（n=41）

2.3 手術時間、術中出血量的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的手術時間和術中出血量（±s）

表4 兩組患者的手術時間和術中出血量（±s）

組別低血壓組（n=59）對照組（n=41）124.74±23.58 127.48±26.38 214.58±54.71 220.82±60.57手術時間（min） 術中出血量（ml）

2.4 認知功能的比較

術前，兩組患者的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的MMSE評分均低于本組術前，且低血壓組患者的MMSE評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術前和術后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

表5 術前和術后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別低血壓組（n=59）對照組（n=41）t值P值26.33±2.16 25.90±2.24 0.964 0.337 23.17±2.08*24.94±2.06*4.202 0.000術前 術后

2.5 術后并發癥發生率的比較

術后，兩組患者惡心嘔吐、切口感染出血、深靜脈血栓、頭暈頭痛的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.6 IVCD和IVCCI 對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測價值

IVCD和IVCCI對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓均具有較高的預測價值，曲線下面積分別為0.817和0.864。（表7）

表7 IVCD和IVCCI對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測價值

2.7 IVCD和IVCCI 與結腸癌手術患者術后MMSE評分的相關性

Pearson相關分析結果顯示，IVCD與MMSE評分呈正相關（r=0.372，P=0.001），IVCCI與MMSE評分呈負相關（r=-0.421，P=0.000）。

3 討論

開腹手術對患者而言是一個重大創傷，重視開腹手術患者的圍手術期管理，加速其康復，符合現代外科發展的方向。麻醉誘導后低血壓可導致患者術后認知功能障礙，準確預測開腹手術患者麻醉誘導后低血壓具有十分重要的臨床意義。本研究探討了IVCD及IVCCI對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測價值，結果發現，與麻醉誘導后未發生低血壓的患者相比，麻醉誘導后發生低血壓的患者IVCD顯著降低，而IVCCI顯著升高，IVCD及IVCCI對結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓均具有較高的預測價值，曲線下面積分別為0.817和0.864。Pearson線性相關分析顯示，IVCD與 MMSE評分呈正相關（P＜0.01），IVCCI與MMSE評分呈負相關（P＜0.01）。

下腔靜脈是人體最大的一條靜脈，其解剖位置位于人體脊柱右前方，沿著人體腹主動脈的右側上行。下腔靜脈順應性較好，主要收集下腹部、下肢靜脈的靜脈血，可以較好地反映患者的血容量。當血容量足夠時，下腔靜脈擴張；而當血容量不足時，IVCD縮小，這是采用下腔靜脈作為血容量預測因子的主要原理。此外，下腔靜脈受呼吸影響，患者吸氣時，胸腔內壓力急劇降低，有利于下腔靜脈血回流至右心房，因此IVCD縮小，在呼氣末IVCD達到最小值；而患者呼氣時，胸腔內壓力急劇增高，此時對下腔靜脈血的回流不利，因此下腔靜脈擴張。下腔靜脈跟隨著呼吸的這種動態變化稱為下腔靜脈變化率，臨床中采用IVCCI表示。現代超聲技術快速發展，已經允許臨床上使用超聲直接測量IVCD及IVCCI，相較于中心靜脈壓等容量檢測方法，IVCD及IVCCI具有無創、簡便、并發癥少等優勢，目前受到臨床醫師的廣泛認可[13-14]。且目前研究已經證實IVCD及IVCCI與心功能明顯相關，當心功能衰竭時，下腔靜脈擴張，IVCCI降低，這也證實了下腔靜脈與心功能高度相關[15-16]。目前研究已經證實了IVCD及IVCCI用于監測容量狀態具有較好的價值，與中心靜脈壓具有良好的線性相關性，且相較于中心靜脈壓，IVCD及IVCCI具有無創、簡便等優勢[17-20]。對于開腹手術患者而言，麻醉誘導時由于全身麻醉誘導藥物對人體的循環系統具有一定的抑制作用，導致外周阻力血管擴張，容量相對不足，進而造成循環波動、重要臟器灌注不足，形成低血壓。如果IVCD降低、IVCCI升高，說明患者麻醉誘導前即處于容量相對不足的狀態，麻醉誘導后進一步加劇容量不足，更容易發生麻醉誘導后低血壓。因此對于IVCD降低、IVCCI升高的患者，麻醉誘導前可適當補充液體，以降低麻醉誘導后低血壓的發生率。有研究證實了IVCD及IVCCI可以作為麻醉誘導后低血壓的預測因子，與本研究結果一致[21-23]。本研究結果顯示，術后，兩組患者的MMSE評分均低于本組術前，且低血壓組患者的MMSE評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這可能是由于低血壓發生后，部分患者因腦組織灌注不足，導致認知功能障礙。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率及麻醉誘導后的血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這可能是由于目前血流動力學監測較為全面，當低血壓出現后，及時補充血容量或給予升壓藥，并不會對手術造成重大影響。

綜上所述，IVCD降低、IVCCI升高可作為結腸癌手術患者麻醉誘導后低血壓的預測因子，麻醉誘導后低血壓可能與術后認知功能障礙有關。