提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)：不只是錢的問題

文/ Mylène Lagarde Luis Huicho Irene Papanicolas

Mylène Lagarde、Luis Huicho 和Irene Papanicolas 探討了政策決策者可以采取的不同政策激勵醫(yī)務(wù)人員改善醫(yī)療質(zhì)量。

作為健康可持續(xù)發(fā)展的一項重要目標(biāo)，全民健康覆蓋推動了世界各國提高醫(yī)療服務(wù)可及性運動的開展。改善人群健康需要高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)1，然而，越來越多的證據(jù)表明，許多低收入和中等收入國家民眾所獲得的醫(yī)療質(zhì)量尚達不到要求2－5。各國政府在制定衛(wèi)生政策時，不僅要考慮醫(yī)療服務(wù)可及性的改善，也要考慮醫(yī)療質(zhì)量的提升。

實現(xiàn)全民健康覆蓋的首要任務(wù)是招募、培訓(xùn)和留住醫(yī)護人員。但是，人們?nèi)找鎿?dān)心衛(wèi)生系統(tǒng)不能充分利用其人力資源。最新的研究證據(jù)顯示，醫(yī)護人員提供的醫(yī)療質(zhì)量通常低于他們在測試中2或在他人監(jiān)督下所能達到的水平6，這種“知—行”差距表明，不能完全用醫(yī)務(wù)人員的能力欠缺或培訓(xùn)不足解釋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題。

有證據(jù)顯示，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員失去動力時，更容易發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量下降和醫(yī)療過失，工作條件不佳（如基本藥品、設(shè)備或人員短缺）有可能加劇這種情況7－9。盡管良好的工作環(huán)境是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要條件，但并不能保證醫(yī)護人員會因此受到激勵并遵守專業(yè)機構(gòu)推薦的診療指南10－11。在此，我們探討哪些措施或政策有助于激勵醫(yī)務(wù)人員改善醫(yī)療質(zhì)量。

政策決策者在設(shè)計改善醫(yī)療的政策時，需要超越傳統(tǒng)的財務(wù)激勵。

經(jīng)濟激勵并非總是起作用

長期以來，經(jīng)濟學(xué)家、管理人員和政策制定者都將薪酬視為影響醫(yī)務(wù)人員行為的重要調(diào)控手段。在經(jīng)濟條件好的醫(yī)療機構(gòu)，以高收入維持高質(zhì)量和高效率醫(yī)療服務(wù)的措施普遍存在。在薪水較低且衛(wèi)生工作者缺乏動力的環(huán)境下7，許多醫(yī)療機構(gòu)實行了類似績效工資的激勵方式，試圖達到增加醫(yī)務(wù)人員收入、激勵其改善績效的雙重目的。

盡管這類政策被醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極采納，但能夠證實其改進醫(yī)療質(zhì)量的證據(jù)卻很少。雖然有報道提及這些措施可以促進醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，但總體上看，綜合效果參差不齊，即使有改進，效果也不顯著12－14。如盧旺達的一項相關(guān)研究顯示，績效激勵改善了醫(yī)療服務(wù)過程中的一些有益指標(biāo)（如兒童補鐵、產(chǎn)前檢查的尿液分析）15－16，但其他指標(biāo)，如孕婦的瘧疾預(yù)防、破傷風(fēng)疫苗接種則沒有改善，與未實施激勵措施時比，提供產(chǎn)前咨詢的醫(yī)護工作者投入程度僅略有提高17。這些研究結(jié)果顯示，低收入環(huán)境中采取績效工資激勵機制在提高質(zhì)量方面取得的綜合效果并不令人滿意18。

其他國家和地區(qū)類似的研究結(jié)果也都是這樣參差不齊，在采用績效激勵政策之后，沒有證據(jù)表明所在地區(qū)民眾的健康結(jié)果有顯著改善13。此外，采用績效激勵政策還有可能產(chǎn)生一些不良的后果，造成醫(yī)療成本提高或影響服務(wù)質(zhì)量。如當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的收入與藥品銷售直接掛鉤時，可能會促使醫(yī)生開出更多不必要的藥品19；面對醫(yī)療保險報銷費用不同的項目時，醫(yī)務(wù)人員會選擇提供相似醫(yī)療效果服務(wù)中自己收益高的項目，即犧牲診療效率選擇利潤更高的醫(yī)療服務(wù)20。因此，采用經(jīng)濟激勵措施改善醫(yī)療服務(wù)成本效益的結(jié)論依然存疑，特別是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)或經(jīng)濟條件不好的機構(gòu)21。

經(jīng)濟激勵措施的多樣性，以及實施這些激勵措施環(huán)境的復(fù)雜性22，或許有助于解釋激勵措施的效果為何總是不像政策期望的那樣23。實際上，激勵措施在諸多方面都可能存在差異，如績效指標(biāo)的數(shù)量和類型、與醫(yī)務(wù)人員收入相關(guān)的獎勵金額，或績效目標(biāo)制定過程醫(yī)務(wù)人員參與的程度等，這些因素都有可能影響激勵措施的實際效果24。如果激勵措施直接用于醫(yī)療服務(wù)個人提供者（專家），而不是小團隊（初級保健中心）或大型組織（醫(yī)院），那么激勵措施的效果會更好些。如果管理對象對損失的重視程度大于對收益的重視，那么懲罰措施會比獎勵措施更有效25。

此外，醫(yī)務(wù)人員的個人特征也可能會影響他們對激勵措施的反應(yīng)。例如，近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，某些性格特征可能使某些人更容易對激勵作出反應(yīng)26。對于受薪酬之外因素影響較大的人來說，經(jīng)濟激勵可能會適得其反27。這一特點可能與醫(yī)療行業(yè)的特點有關(guān)，因為醫(yī)護工作者可能不僅關(guān)心收入，還會關(guān)心聲譽、患者或工作。

聲譽在某些情況下很重要

激勵醫(yī)務(wù)人員改進質(zhì)量的另一種方法是將其工作績效公布于眾或公示于同行，這種方法利用了人對外部因素反饋的關(guān)注，即醫(yī)務(wù)人員對自身聲譽的關(guān)注25－28。

許多國家已經(jīng)向社會公示了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的績效考核指標(biāo)和績效結(jié)果，包括患者等待時間、患者就醫(yī)體驗、醫(yī)療質(zhì)量和安全，如患者病死率和并發(fā)癥等。有關(guān)醫(yī)療服務(wù)公眾報告對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效影響的研究大多數(shù)來自美國，但結(jié)果也參差不同29。如有研究結(jié)果顯示，發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)公眾報告與少部分醫(yī)護人員改進遵從診療流程相關(guān)30，與患者病死率降低無關(guān)31－32。對于醫(yī)護工作者個人的研究發(fā)現(xiàn)，公眾報告與病死率的降低相關(guān)33－34，但學(xué)界對于其降低病死率的影響機制與關(guān)系依然困惑，尤其是考慮到發(fā)布公眾報告對患者就醫(yī)行為選擇的誘導(dǎo)，以及由此產(chǎn)生的結(jié)果偏倚35－36。

在醫(yī)療質(zhì)量信息缺乏或信息可信度較低的環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員的績效可以通過社區(qū)就診患者對醫(yī)療服務(wù)的評價，或患者與醫(yī)務(wù)人員的交流對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評測37，但這種方式的可靠性及其證據(jù)依然有限。烏干達的一項實驗表明，一些非政府組織在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)公布醫(yī)療服務(wù)利用和質(zhì)量報告后，5歲以下兒童的病死率下降了三分之一38。

因此，向社會公開醫(yī)療質(zhì)量報告可能是改善醫(yī)療質(zhì)量具有價值的策略，但其有效性取決于對方案的精心設(shè)計和適宜的環(huán)境22。醫(yī)療質(zhì)量公眾報告的信息必須可信且重點突出，為此，它必須有可信賴的信息來源和方法。信息來源因地而異，可以來自政府，也可以是其他途徑39。同樣，公眾報告的信息必須引人注目，指標(biāo)具有說服力，以避免被社會忽視40。

只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因為其不佳的醫(yī)療質(zhì)量遭受利益損失時，公開質(zhì)量報告才能起到督促醫(yī)務(wù)人員改進質(zhì)量的作用。即使在沒有使醫(yī)務(wù)人員聲譽受損或引發(fā)不良法律后果的情況下，公眾報告的發(fā)布也會在競爭激烈的醫(yī)療服務(wù)市場中對醫(yī)療質(zhì)量不佳的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不利的影響。如收入與服務(wù)患者數(shù)量掛鉤的醫(yī)務(wù)人員，患者減少即意味著其收入減少。但要取得這樣的效果，患者必須能夠獲取及時、準(zhǔn)確的醫(yī)療質(zhì)量報告信息。在許多情況下，這可能需要額外的支持措施（如使用簡單的指標(biāo)，或?qū)?shù)據(jù)進行解讀）幫助患者在復(fù)雜的環(huán)境中找到提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員。如果不能給質(zhì)量不佳的醫(yī)務(wù)人員帶來負(fù)面影響，那么無論是在經(jīng)濟、道德還是法律層面，發(fā)布公眾報告的做法都無法起到預(yù)期的作用。

利用人的內(nèi)在動機

人的內(nèi)在動機是其行為的強大驅(qū)動力41?44。人的動機有兩個來源：一是從他人或社會受益的行為中獲得滿足感（也被稱為利他或親社會動機）；二是對事務(wù)或工作本身的興趣，以及由此獲得的享受體驗。

越來越多的證據(jù)表明，受內(nèi)在動機激勵的醫(yī)務(wù)人員會對患者表現(xiàn)出理想的行為或態(tài)度。一些經(jīng)濟發(fā)達國家的健康教育研究表明，選擇具有利他價值觀（例如同情或共情）的人進入醫(yī)療行業(yè)具有重要意義和長期利益45。在撒哈拉以南非洲地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，對患者慷慨的護士更有可能在農(nóng)村和偏遠地區(qū)工作46，而天生慷慨的臨床醫(yī)生更有可能為患者提供質(zhì)量好的醫(yī)療照護47。然而，很少有干預(yù)措施能夠嚴(yán)格探究人的內(nèi)在動機可以在何種程度上被塑造或利用以達到改善質(zhì)量的目的。

利用人的內(nèi)在動機改善醫(yī)療質(zhì)量的干預(yù)措施可以分為兩類，取決于人的內(nèi)在動機是否易受外界影響發(fā)生變化。另一方面，如果人的內(nèi)在動機是與生俱來的、不易受外界因素影響，則決策者只須選擇出具有合適類型動機的人即可48。如果人的內(nèi)在動機易受影響而發(fā)生變化，則應(yīng)引入特定的干預(yù)措施來培養(yǎng)其內(nèi)在動機。

選擇具有內(nèi)在激勵動機的人

許多國家，特別是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，篩選醫(yī)學(xué)或照護培訓(xùn)人員大多是基于所在地區(qū)被服務(wù)人群的數(shù)量分配培訓(xùn)名額，以提高被培訓(xùn)人員留在當(dāng)?shù)毓ぷ鞯谋壤貏e是在低收入地區(qū)49－50，但醫(yī)學(xué)生的篩選仍基于學(xué)生的學(xué)術(shù)能力。令人擔(dān)憂的是，這種方法不足以確保能夠篩選出具有積極內(nèi)在動機的醫(yī)務(wù)人員51。一些國家采用特定的甄選程序，以篩選出滿足要求的醫(yī)務(wù)人員，即人格特征和價值觀具備內(nèi)在動機和利他動機的醫(yī)務(wù)人員52。然而，這樣的甄選程序仍處于起步階段，程序應(yīng)包含哪些非學(xué)術(shù)屬性以及篩選程序的有效性仍然存疑，需要進行更多的研究以確定哪些特定類型的人格屬性與高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，只有這些問題清楚了，才能確定是否實施此類計劃。

在招募人員從事特定工作時，選擇“適合”工作特點的人員屬性也很關(guān)鍵。正如經(jīng)濟學(xué)理論所闡述的那樣，人們可以根據(jù)自己的喜好或動機從事不同的工作53－54，雇主也可以通過強調(diào)某些工作的特性來吸引“合適”的人55。一個非政府組織近期在烏干達測試了這一理念，通過突出社區(qū)衛(wèi)生工作者角色的特性，研究是否會吸引到更具利他品質(zhì)的人。研究通過控制工作報酬的信息，向申請人暗示該工作的主要定位是更具商業(yè)性（向家庭銷售鹽或肥皂等小產(chǎn)品）或更具有社會公益性（為人們提供健康建議）。當(dāng)設(shè)置的薪酬較低時，對社會性更為重視的應(yīng)聘者能夠接受公益性工作。這些應(yīng)聘者表現(xiàn)出更高的利他主義水平，最終在該職位工作了更長的時間，其間拜訪家庭也更頻繁55。在其他行業(yè)進行廣告招聘時也取得了類似的效果56－57，這一現(xiàn)象值得進一步研究。

通過反饋培養(yǎng)內(nèi)在動機

很少有政策通過分享、審視和反饋等方式強化醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)群體之間共享醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范，或分享高質(zhì)量對患者的益處，以影響或培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員改進質(zhì)量的動機。

醫(yī)生之間分享彼此工作中的經(jīng)驗與教訓(xùn)是這種干預(yù)措施的一個例子，對醫(yī)療質(zhì)量改進產(chǎn)生了一些積極影響58。這種方法通過醫(yī)生內(nèi)部相對隱秘的環(huán)境下進行績效反饋，創(chuàng)造機會在多學(xué)科之間分享彼此工作中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，并確定高質(zhì)量的診療標(biāo)準(zhǔn)和實踐方法。以瑞典質(zhì)量登記為例，對醫(yī)療質(zhì)量改進產(chǎn)生了持續(xù)而廣泛的影響59。該舉措取得成功的關(guān)鍵在于，它不是外部監(jiān)管或績效管理流程的一部分，而是由醫(yī)生推動、培育的建設(shè)性評估文化和對質(zhì)量的承諾。

醫(yī)生合作改進質(zhì)量的模式強調(diào)了專業(yè)規(guī)范和質(zhì)量期望對于培養(yǎng)醫(yī)生內(nèi)在動機的重要性。此外，還有另外兩個例子也顯示出通過培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的利他動機以改進績效、提高質(zhì)量的作用。一個例子來自美國，當(dāng)洗手被證實對控制患者感染有好處時，醫(yī)務(wù)人員會改變其行為并按照手消毒的規(guī)范做，盡管這樣對醫(yī)務(wù)人員本人沒有好處60；第二個例子來自經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，由于薪酬低且工作條件艱巨，政策制定者預(yù)計利他動機在這樣的環(huán)境下產(chǎn)生的作用可能有限。但印度的一項研究結(jié)果顯示，通過定期向社區(qū)衛(wèi)生工作者報告他們?yōu)榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)帶給患者的醫(yī)療收益，使得醫(yī)務(wù)工作者的績效提高了25%，可以看出，對于具有高水平內(nèi)在動機和利他動機的醫(yī)務(wù)人員來說61，這種方式的效果是明顯的。

改善醫(yī)務(wù)人員的動機

現(xiàn)實世界中，并非每個人都具有相同的內(nèi)在動機62，我們描述的激勵措施也不應(yīng)該被視為互相排斥的。相反，它們形成了可供選擇的方案，決策者可以根據(jù)現(xiàn)實中的實際情況選擇合適的方案。解決激勵問題應(yīng)結(jié)合所在地區(qū)的實際情況對服務(wù)需求和服務(wù)能力進行分析，以了解醫(yī)療質(zhì)量及績效不佳的原因。在某些情況下，解決動機不足這一問題之前可能要先解決一些醫(yī)療的基本問題，如果醫(yī)務(wù)人員不具備診斷治療疾病的臨床技能，那么經(jīng)濟激勵、公眾報告、同業(yè)反饋等方法都無法改善診療質(zhì)量。如果沒有必要的藥物和診療設(shè)備，激勵措施也不能改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在制定激勵計劃之前，應(yīng)仔細(xì)考慮醫(yī)務(wù)人員所處的社會與經(jīng)濟環(huán)境，以確定各種備選方案對醫(yī)務(wù)人員行為的潛在影響。馬斯洛影響深遠的需求理論指出63，人們在滿足聲譽和利他主義等“高層次”需求之前，首先會力求滿足最緊迫的生理和安全需求64。換言之，如果醫(yī)務(wù)人員獲得的經(jīng)濟報酬不足以維持其生計時，那他們很可能會優(yōu)先考慮其經(jīng)濟利益。但是，人們滿足需求并不是一種“全有或全無”的形式，因此，我們在制定激勵方案時應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生專業(yè)人員的情況、偏好以及他們的內(nèi)在動機綜合考慮可行的方案，這一點很重要。

在設(shè)計激勵方案時，政策制定者還需要考慮所在地區(qū)的社會和經(jīng)濟環(huán)境。激勵通常針對行為的某個方面，將激勵引入具有文化和約束條件的復(fù)雜環(huán)境時，這些文化和約束條件可能會影響從業(yè)人員的意愿和能力，從而使得激勵效果發(fā)生偏差。這是政策制定者很難預(yù)測激勵效果的原因，也很難概括這類研究結(jié)果在不同體系中是否具有可移植性。例如，在治理薄弱或政治意愿不強烈的環(huán)境中，改善醫(yī)務(wù)人員績效的激勵措施難以奏效。幾項研究描述了由于官員不愿全力實施監(jiān)督或激勵政策，或者由于政客干預(yù)而未能減少缺勤人員的薪酬65－66，致使激勵計劃達不到預(yù)期效果67。但這并不意味著激勵措施在某些情況下無法奏效，而是需要政策制定者根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境制定出創(chuàng)新的解決方案，例如尋找可信賴的機構(gòu)或個人（如同行或社區(qū)）讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起責(zé)任。

信息技術(shù)也可以為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)提供機會，如移動技術(shù)提供了低價而靈活的解決方案，可以改善信息系統(tǒng)和信息反饋，以支持臨床決策，促進和監(jiān)控遠程醫(yī)療服務(wù)交付，并消除支付障礙68－70。盡管這些技術(shù)對改進績效具有積極意義和潛力，但很少有可靠的研究能評估其在增進醫(yī)務(wù)人員動機以及改善醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。