精細化管理構筑感控堡壘

文/本刊記者 陳相龍

醫療機構的感控管理工作，不是為了應付上級而完成的任務，而是積極主動的建設行為。

2020年，我國經歷了上半年的驚心動魄，下半年進入了相對安穩的常態化疫情防控時期。

2020年5月初，國務院應對新冠肺炎聯防聯控機制綜合組正式印發《關于落實常態化疫情防控要求進一步加強醫療機構感染防控工作的通知》，明確要求各地強化醫療機構感染防控的各項措施，最大限度降低院內感染發生風險，鞏固來之不易的防控成果。

后疫情時代，引發深思。提升醫院感染防控管理能力和探索感控管理新機制迫在眉睫。

管理臨床融創科學體系

積極建設精細化的感染防控管理體系是關鍵之舉。

事實上，醫院感染管理是臨床專業與醫院管理相結合的一門新興學科。作為醫院管理的重要組成部分，院感防控要求以醫院安全問題為導向，體系建設為抓手，信息數據為記錄工具，防控成績為杠桿。

“我們醫院感控工作做得非常早，在20世紀80年代的時候就已初步形成了有組織、成規模的感控隊伍。”南京鼓樓醫院副院長吳超這樣說道。

據悉，傳染病專科出身的吳超是南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（以下簡稱“鼓樓醫院”）感染性疾病科的主任醫師。作為臨床的學科帶頭人，他的信念是“運用科學的方法拯救生命”。同時，在鼓樓醫院的三級防控網中，吳超目前是負責醫院感染防控工作的分管院長，作為該院“一級”感染防控網中的領導者，他不僅僅要統籌院感防控的大局工作，還肩負學科建設和科研發展的使命。

據吳超介紹，《醫院感染管理辦法》曾對醫院感染管理部門及其專（兼）職人員的主要職責予以了明確規定，這也意味著從事醫院感染管理工作的專職人員必須具備預防醫學、消毒學、護理學、傳染病學、流行病學、微生物學、藥學、感染病學等多學科的專業知識和技能，成為一專多能的復合型技術人才。

“最重要的是，醫院感染管理要求醫務人員擁有豐富的臨床經驗，同時具備一定的管理能力。”據吳超介紹，在目前鼓樓醫院感染防控體系中，已打造了完備合理的“二級”感控人才梯隊。一支由鼓樓醫院感染病學博士、血液凈化中心護士長、感染監控專職醫生、感染監控專職護士人員等數位擁有20年左右成熟臨床經驗醫務工作者構成的感控管理團隊沖在感控第一防線上。他們將原科室的管理經驗與臨床經驗相結合，互通互聯保障醫護以及患者的診療安全。

“此外，我們全院所有科室和部門都建立了感染管理小組，由科主任、護士長直接負責。我們院感科的監控醫生和監控護士具體負責管理工作，定期對各級科室內院感相關工作進行自查。一旦發現感染聚集事件或院感風險，立即上報給院感辦。”吳超總結道，院感工作的宗旨應是取得臨床信任，幫助臨床解決實際困難和問題，從而預防可能感染風險。

值得一提的是，目前鼓樓醫院已基本實現院感專職人員和管床醫生的雙認證機制，即醫院感染病例由管床醫生和院感專職人員共同裁定。在吳超看來，此舉的效能在于既加強了臨床醫務人員對醫院感染的認識和了解，也幫助院感專職人員深入臨床科室，并及時發現院感的風險點。

監測科研雙軌驅動

被動防范并不能解決問題，主動干預才能降低醫院感染的風險。

“過程監控比結果監控更重要”是目前的感控共識。1989年，原衛生部建立全國醫院感染監控網，正式開啟醫院感染監測，用數據說話為國家醫院感染管理政策提供現實依據。進入21世紀后，我國各級醫療機構開始嘗試運用循證醫學的理念指導醫院感染監控工作，感染控制理念和方法逐步與國際接軌。精準的“防控監測系統”成為醫療機構內涵建設的重要保障之一。

作為行業龍頭，鼓樓醫院自2012年開始啟用“醫院感染病例監測系統”。在吳超看來，該系統為醫院實時監測全院住院患者的感染情況提供了契機。

“我們在實際工作中通過主動監測監督以及臨床自查自糾雙向管理的方式，精準地發現醫院感染上存在的問題。”據吳超介紹，鼓樓醫院院感科會定期對臨床開展督查督導和各項院感監測（如全面綜合性監測、ICU目標性監測、環境衛生學監測、手衛生監測、消毒效果監測、多重耐藥菌監測、抗生素敏感性監測等）。而后，感控專職人員會對監測的數據進行統計分析，并與往年進行比較。“我們的感控團隊通過數據發現問題，并及時提出整改意見。”吳超強調。

難能可貴的是，鼓樓醫院的感控團隊不僅僅專注“自糾自查”的內涵建設，更注重積極開拓醫院感染防控的外延發展——科研。

“醫院的感染管理是需要開展與臨床相結合的管理型研究的。”吳超認為，感控人必須要對業務知識有獨到理解，才能更加沉著地應對突發性情況。因此，知識的積淀和研究非常重要。

“目前，鼓樓醫院進行了很多臨床專業與感染管理相結合的科研課題。”吳超表示，開展感染管理的課題研究，一方面需要對臨床有深入的了解，另一方面需要從感染預防的角度為臨床提供行之有效的防控策略及方案。

據吳超介紹，作為省內頗具代表的研究型醫院，鼓樓醫院曾開展過江蘇省地區重癥監護中心艱難梭菌感染率以及感染預防的相關研究；醫務人員金黃色葡萄球菌攜帶率調查；南京市35所二級以上醫療機構內鏡中心感染管理及內鏡清洗消毒質量的研究……爾后，鼓樓醫院在醫院感染的控制方法、發病機理、新病原體和易感人群等方面的研究將更加深入，并引進分子生物學、計算機技術和基因芯片等國外趨于成熟的高新技術。

“高水平醫院感染管理的科學研究是目前我院院感科的重要工作，近年來有很多的亮點。”吳超介紹，鼓樓醫院通過教育培訓、制定規范、定期反饋及行政推動等手段開展降低顱內感染質量改善計劃，并對結果進行評估。據鼓樓醫院感控科李陽醫生的研究報告文章指出，目前神經外科ICU顱內感染率下降了52.19%。有效地改善了神經外科ICU醫院感染防控措施的依從性，降低了顱內感染的發生率，同時也促進了標本送檢的規范。此外，通過連續6年目標性監測，ICU醫院感染發生率呈逐年下降趨勢，例次千日感染率和調整例次千日感染率分別從2010年的25.63‰和7.41‰下降到2015年的9.73‰和2.76‰；器械相關感染率逐年降低，特別是VAP發生率從20.33‰降低至9.06‰。持續開展ICU目標性監測并定期分析醫院感染的高危因素及時采取干預措施，能有效地降低ICU醫院感染的發生率。

吳 超南京大學醫學院附屬鼓樓醫院副院長

1962年2月生，1984年8月參加工作，1987年9月加入中國共產黨，研究生學歷，醫學博士，感染科主任醫師，教授，南京大學醫學院、南京醫科大學、南京中醫藥大學教授，碩士及博士研究生導師。江蘇省醫學會感染病學分會候任主委江蘇省醫學會感染病學分會候任主委。現任南京大學醫學院附屬鼓樓醫院副院長。

主要研究方向：一是病毒性肝炎及肝纖維化的免疫抗體調節機制；二是新發傳染病的免疫發病機制。擅長各類感染性疾病及肝臟疾病以及不明原因發熱的診斷與治療。

所獲榮譽：江蘇省“十二五、十三五”、“科教興衛生工程”領軍人才及創新團隊負責人，“江蘇省臨床醫學科技專項”負責人。發表署名論文100余篇，其中SCI收錄70余篇；并獲得專利及軟件著作權各4項，參編3部專著。以第一負責人承擔國家自然科學基金3項，省部級科研項目4項。為10余種中文期刊及多個SCI期刊的編委及特約審稿人。

江蘇省醫院感染管理質控中心的職責主要是貫通中央政策、制定符合本省情實際的配套細則，推進并執行全省的醫院感染管理質量控制工作。

“蘇大強”專究前沿痛點

“上下同欲者勝，風雨同舟者興。”在鏖戰新冠肺炎疫情期間，江蘇省十三地市援鄂醫療隊為決勝疫情注入巨大戰能。“江蘇十三太保”之梗由此被外省所津津樂道。而在院感防控層面，江蘇全省始終一盤棋，將醫療安全放在第一位。

事實上，雖然院感問題是發生在醫療機構內部的重大事件，但是就其具備的傳播性特點而言,不僅僅是體現某所醫院內部的管理問題，還涉及一個地域的整體行業態度問題。因此,整合打造一支互通互聯的醫院感染防控平臺,有利于地域內醫院感染網絡信息共有化,共同實施醫院感染的監控與管理。

作為江蘇省醫院感染管理質控中心（以下簡稱“感控中心”）的掛牌單位，鼓樓醫院于2010年正式承接起感控重任。據悉，感控中心集合該省諸多感控專家，致力于完善優化全省的醫院感染管理質量控制工作。

“感控中心的職責主要是貫通中央政策、制定符合本省情實際的配套細則，推進并執行全省的醫院感染管理質量控制工作。”江蘇省醫院感染管理質控中心主任姜亦虹指出，感控中心的工作核心點包含全省感控專職人員的管理、江蘇省感染管理規章制度的建立、各級醫療機構感控工作的專項檢查、預備感控人才培訓繼續教育、參與調查省內感染暴發的預防與控制工作、承擔國家醫院感染相關研究任務等諸多方面。

“現在我們做得更多的是目標性監測。就是針對某個病區可能出現的感染暴發，做好醫院感染的干預，從而降低感染率。”姜亦虹指出，感控中心的重心工作之一便是開展ICU醫院感染目標性監測。

2009年原國家衛生計生委頒布了《醫院感染監測規范》，規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證，最大程度地減少最終數據的偏差，進而將相關數據用于指導院感工作的開展。而目標性監測便是一個科學有效的監測方式，通過對醫院存在的高危因素或高危項目開展針對性監測。此方式專業性較強，人的因素、概念、流程、方法等均會對最終結果產生較大影響。

實際工作中，一項目標性監測的選定，應從其最終目的、數據的可得性等多方面、全方位設計，應考慮引進統計學專家、流行病學專家進行課題設計，方能使目標性監測更具意義。

據吳超介紹，目前江蘇全省13個城市出動數百家醫療機構參加了感控中心的ICU目標性監測。

“感控中心通過連續數年對全省醫療機構進行ICU目標性監測，取得諸多重大研究成果。”吳超還表示，通過ICU目標性監測可以看到醫務團隊能力獲得巨大提升。例如：ICU全員感控意識增強，感控措施執行依從性高，醫療機構的專職人員對感染病例診斷有了質的提高，等等。

“今后，器械相關感染仍是我們關注的重點。”吳超強調道。

“新基建”賦能感控大局

醫院感控涉及的投資方方面面。相比感控耗材設備和信息化系統建設，配套基建設施對資金的需求更加強烈。

在此次疫情防控中，各地發熱門診主要承擔起第一波疫情的壓力沖擊，其凸顯的價值成為醫院管理者們討論的熱點話題。7月，國家衛生健康委印發《關于完善發熱門診和醫療機構感染防控工作的通知》，要求各級衛生健康行政部門須仔細查找發熱門診、醫療機構感染防控等有關工作的問題和不足，及時落實落細整改措施。

那么，發熱門診怎么建？如何建？建多少？院管階層們進行了諸多思辨。

“如何定位發熱門診的功能，如何發揮其特有的預警與救治作用，是我們必須要思考的問題。”吳超在臨床診療中與病毒打交道數十年，這些經驗讓他覺得，傳染病的暴發有其特有的規律和方式，構建強大的公共衛生體系才可從容應對。

由發達國家的探索經驗可知，完善的公衛體系要求前端重預防，中端重救治，末端重儲備。“發熱門診要作為整個體系中的重要一環，應統一于公共健康體系發展建設與重大傳染病防治體系建設的總目標。”吳超說道。

“基層醫療機構一定要完善發熱門診建設。”吳超認真梳理總結世界各國對于發熱門診的經驗做法后，高度贊揚了新加坡和日本的做法，發熱門診融于獨立門診的醫情是科學有效之舉。他認為，“發熱門診不應該是一個局部的、物理的、獨立的概念。城鄉三級醫療服務網絡中均應具備發熱門診的功能，要涵蓋到初級社區診所、家庭醫生或個體診所之中。”

表1 不同季度ICU 醫院感染發生率比較（%）

表2 ICU 醫院感染部位分布

“發熱門診的建設應該是平戰結合的通盤考慮。”吳超強調，強大的公共衛生體系需要從體制機制、人力物力、醫學教育培訓、綜合規劃等方面通過各級政府與部門的協調合作才能完成。

此外，解放軍總醫院作為首都醫療強院，在發熱門診的建設上也頗具心得。

解放軍總醫院第一醫學中心疾病預防控制科主任劉運喜認為，發熱門診建設需要滿足6個條件：發熱門診布局流程要滿足院感防控要求；發熱門診不得拒絕接受發熱患者就診；嚴格落實首診負責制；發現疑似病例，要立即進行隔離醫學觀察，按照要求進行診斷處置；堅持“從嚴從緊”原則，嚴格隔離管理；建立傳染病疫情報告的管理制度。

當普通發熱患者和疫情發熱患者同時就診時，如何防止交叉感染的可能性？

“對于發熱門診中的患者，我們會進行多次流調，觀察他們的臨床表現。然后對其進行分流處理。普通發熱門診和疫情發熱門診的CT間都是分開的。”復旦大學附屬中山醫院感染科副主任高曉東表示，發熱門診施行物理隔斷，能最大程度上避免交叉感染。此外，增加留觀病房也是重中之重。

“從醫院感染的角度出發，發熱門診作為一個基建環節還是遠遠不夠的。ICU何時可以做到單間化，實現物理隔斷？醫院的基礎等也都要進行通盤考慮。”吳超認為，感控涉及的重點醫療單元應具備相對獨立的診療隔離區域，具備標準規范化的建筑與設計要求。并且還要強調人才、技術、科研和基礎設施的規劃和完善。

毋庸置疑，在新基建時代，不同地區、不同級別的醫院在積極新建、改建和擴建醫療單元的同時，都應根據自身醫院現有建設情況將感控意識自覺融入到醫院的建筑布局中。

走勢向好前路漫漫

風雨砥礪，歲月如歌，風物長宜放眼量。

某種程度上而言，新冠肺炎疫情的到來改變了醫務人員的防控行為，也推動了標準預防的落實。

在新基建時代，醫院在新建、改建和擴建醫療單元的同時，都應根據自身醫院現有建設情況將感控意識自覺融入醫院的建筑布局中。

“不同的階段，我們的目標是不一樣的。”吳超指出，在感控的初級階段，需要做到消毒隔離，常抓不懈；在感控的中級階段，需要做到過程監測，持續改進；在感控的高級階段，需要做到個案干預，防患于未然。

“思想行動兩手抓，意識能力雙提升。”國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強強調，行為屏障永遠比物理屏障重要，人人都是科學感控的實踐者。感控本質是風險管理，實際是“適配性”的管理，醫護人員的診療操作，尤其是醫護人員的執業行為，與感控法律法規的適配。

“感控并不是高大上的東西，而是每個人應該在身邊去注重防范的措施。”付強表示，全體醫療機構和醫務工作者將感染防控的理念和措施，融入到醫療衛生服務全過程、全環節、全要素之中，消除醫療安全隱患，以高度負責任的態度為人民群眾提供高質量的醫療服務。只有將感染防控做到位，才有真正的質量安全可言，才能實現醫療服務的持續改善和高質量發展。

“重管理，大學科。”付強認為，感控人需要具備基于風險識別的監測能力、基于系統思維的組織能力、基于多專業協作的資源動員能力、基于科學詢證的干預能力。因此，建立健全醫院感染防控專業隊伍，培養專業型人才是關鍵之舉。

“醫院感染管理工作還亟須增加投入。”劉運喜也表示，部分基層醫療機構部分科室為減少成本，開放空調時將科室門窗關閉，并且可能存在醫療廢物管理混亂的問題，這容易引發院內的交叉感染。

“醫療機構全體都應參與醫院感染管理工作的建設。”劉運喜還表示，醫護人員對感染管理工作要足夠重視。定期舉辦感染管理工作學術報告會和感染管理培訓班非常重要，全體醫護人員都需要參加接受專業培訓，還要進行感染管理相關知識結構考核，從而提高醫護人員的專業素養與自身能力水平。

“每個院內工作人員都要明白，院感防控是每個人的責任和義務。”劉運喜強調，早期發現、診斷和隔離疑似患者或感染者，是切斷傳播途徑的重要一環。