醫聯體·醫共體：從“德清經驗”到“湖州樣板”

梁萬年司長曾說，醫共體建設起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江。浙江以德清和湖州為代表的醫聯醫共體建設成為了全國標桿。

醫改成功與否，關鍵在于建立五大醫療衛生制度。而五大醫療衛生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫聯體、醫共體建設正是兩大抓手之一。

為了加快推進醫聯體建設，規范醫聯體建設與管理，完善醫聯體運行管理機制，助力構建分級診療制度，7月17日，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合發布《醫療聯合體管理辦法（試行）》，該《辦法》對各級醫院的醫聯體建設提出了明確的發展方向和要求，比如推進醫聯體內檢查檢驗結果互認、加強專科聯盟的數據信息資源共享和安全管理、遠程醫療收費問題等等。該《辦法》自2020年8月1日起施行。

除提出具體要求，《醫療聯合體管理辦法（試行）》中還提到了四個醫聯體建設的“典型經驗”和兩個醫共體建設的“榜樣標桿”，其中包括浙江湖州和浙江德清。作為老牌的醫改明星，近年來湖州及下轄縣德清做了哪些亮點工作？取得了哪些成效？又有哪些經驗值得學習？近日，《中國醫院院長》雜志記者走進湖州市和德清縣兩地的衛生主管部門展開探訪。

醫改成功與否，關鍵在于建立五大醫療衛生制度。而五大醫療衛生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫聯體、醫共體建設正是兩大抓手之一。

德清醫共體五大經驗

德清縣擁有醫療衛生健康機構270家，其中省級醫療機構1家，縣級醫療衛生機構8家，鎮（街道）衛生院14家，社區衛生服務站87家，村衛生室52家。全縣共有醫療床位2540張，2019年總診療549.5萬人次，住院7萬人次。

德清縣衛生健康局黨委委員俞曉明對記者說，2017年11月，根據德清狹長形的地域特點，整合了3家縣級醫院、12家鎮（街道）衛生院和141家村衛生室資源，按地域組建武康健康保健集團和新市健康保健集團兩個醫共體，使德清醫共體進入了“2.0時代”，并從五個方面開展工作。

一是堅持整合聯動，構建醫共體治理新體系。醫共體設唯一法定代表人，設“一辦四部”17個管理中心，成員單位行政管理人員集中辦公，實現一塊服務區域內設立一個醫共體、一個法人代表、一套領導班子的緊密型組織架構，形成機構設置“一家人”，解決重復競爭、無序投入、管理多頭等問題。

醫共體內人員統一自主招聘、統籌使用，打破單位、科室、身份限制，實現有序流動，聘任8名縣級業務骨干擔任衛生院業務副院長，選派60多名縣級專家每周2～3天排班在基層工作。醫共體選拔基層全科醫生到縣級醫院輪訓，實施潛力醫生培養計劃，開展全科醫生模塊化培訓，人員使用“一盤棋”。

醫共體作為財政獨立預算單位，縣鎮醫療衛生財政補助資金按原渠道分類分項核算后，打包給醫共體，由醫共體結合資金性質和用途統籌使用。設立醫共體財務管理中心，統一負責醫共體內財政預算、財務管理、審計監督，醫共體各成員單位財務統一管理、集中核算、統籌運營，形成財務管理“一本賬”。

醫共體成立統一的醫療質量、人力資源、財務和后勤等業務管理中心，按5S標準統一成員單位管理制度、服務流程、標識標牌、服裝等。重組整合、優化配置醫共體內所有床位、設備、號源等資源，建成統一的檢驗、影像、心電等共享服務中心，實現縣域內檢查檢驗結果互認共享，實現資源共享“一張網”。

二是堅持政府主導，構建醫共體管理新體制。醫共體在全省率先組建兩個醫共體黨委，由縣衛生健康局黨委直管，原隸屬于鎮（街道）的基層醫療衛生機構黨組織統一歸口醫共體黨委領導，在推動政府簡政放權的同時，加強政府監管考核，并落實政府辦醫主體責任。黨政領導不再擔任“裁判員”和“運動員”的雙重身份，落實醫共體人力資源管理、干部聘任、人員招聘引進、財務調配、績效考核與薪酬分配等經營管理的自主權，充分激發醫共體內生動力和運行活力。

三是差異化、垂直化、協同化、融合化的“四化發展”：明確醫共體成員單位的功能定位和學科發展方向，推動各單位錯位差異發展；醫共體醫務、護理、質管、科教、院感等行政職能部門，將業務管理垂直延伸到基層成員單位；通過設立中醫藥博士工作站、名中醫工作室、治未病科等手段，統籌縣域中醫藥資源推動中西醫協同；在全省率先將疾病防控、婦幼保健等公共衛生資源融入醫共體，全面實行“兩員一中心一團隊”工作機制，公共衛生管理中心，統籌開展轄區內公共衛生、健康體檢、治未病等工作。

四是完善三醫聯動，推進醫保支付方式改革，加強藥品耗材保障供應，調整醫療服務價格。醫共體由一名縣領導分管醫保、醫療、醫藥工作，并于2017年組建全省首個縣醫療保障辦公室，與衛健局合署辦公，研發啟用DRGs綜合管理平臺，并以醫共體為單位，設立唯一采購賬戶，實行藥品耗材統一采購、統一配送、統一支付。2018年實施新一輪醫療服務價格調整，將騰出藥價空間的1818萬元用于調整提高診療費、護理費等價格，其余600萬元讓利百姓。

五是堅持以人為本，構建醫共體服務新模式。包括開展家庭醫生簽約服務、推進連續醫療服務、深化智慧健康服務、創新醫防融合服務等。例如，醫共體啟用縣分級診療信息系統和邵醫“納里云”遠程會診平臺，利用阿里釘釘自主研發雙向轉診和電子病歷平臺，推進人工智能在醫療健康領域應用，建設“地信小鎮智慧診所”，利用“騰訊覓影”輔助診斷系統開展肺結節、食管癌等病種的輔助診斷和早期篩查，建設臨床決策輔助系統，并入選2019年中國“互聯網+醫療健康”十大優秀案例。

學習德清打造“湖州樣板”

2018年9月，浙江省委省政府在湖州市德清縣召開了全省縣域醫共體建設現場會。會后，湖州市委、市政府高度重視，市委書記、市長提出要把“德清經驗”轉化成“湖州樣板”，至此，湖州市開始探索實施城市醫聯體建設。2019年6月，湖州市政府出臺了《湖州市城市醫療衛生服務共同體建設實施方案》，標志著湖州市正式在全省率先開展城市醫聯體建設。

湖州市衛生健康委員會黨委書記、主任饒如鋒告訴記者，湖州市城市醫聯體建設包括市、區兩個層級，由于涉及運作體系的重新架構、利益格局的重新調整、責權關系的重新界定，各方勢必各有擔憂，建設初期確實存在一些困難，比如人、財、物的劃分，醫聯體內黨的建設等。

為此，湖州市政府成立了城市醫聯體建設管理委員會，由市長任組長、分管副市長任常務副組長、區長任副組長，市政府副秘書長、市委編辦、市發展改革委、市財政局等8個部門負責人和副區長為成員，管委會辦公室設在市衛生健康委，同時明確了相關部門工作職責和重點任務，出臺了管委會章程、醫聯體轉診辦法等文件，部門也出臺了相關政策，為醫聯體建設營造了良好的政策環境。

饒如鋒認為，湖州醫聯體有兩大特色，一方面是城市醫聯體網格化明顯。兩個醫療保健集團均由城市三級綜合醫院牽頭，分別以“1+7”和“1+1+6”的模式組建。“1+7”即由湖州市中心醫院牽頭，直接聯合吳興區7家城市社區衛生服務中心；“1+1+6”即由湖州市第一人民醫院牽頭，聯合1家二級醫院和6家鄉鎮衛生院，形成了覆蓋城區和農村兩個明顯的網格。

另一方面是“一盤棋”的氛圍濃厚。湖州城市醫聯體按照緊密型縣域醫共體建設思路推進，醫聯體成員單位全部掛集團院區牌子，設立唯一法定代表人，統一“LOGO”、統一文化。九大管理中心全面建成，實現行政上扁平化管理，業務上垂直化管理。集團設立總賬戶，財政經費、醫保基金統一撥到集團賬號，由集團經考核后按績效進行再分配，實現財務統一管理。

在此基礎上，湖州醫聯體逐步形成了“123456”的建設路徑。“1”是圍繞一個目標：著力提升基層醫療衛生機構的服務能力，加快推進分級診療制度建設，努力構建中心城區整合型醫療衛生服務新體系。

“2”是實現二升二降：實現基層就診率和基層首診率明顯提升；牽頭醫院普通門診診療人次占比和常見病、慢性病、康復期病人住院占比明顯下降。

“3”是制定三張清單：通過《湖州市衛生健康委職責清單》《吳興區衛生健康局職責清單》《醫療保健集團職責清單》三張清單明晰市、區、集團間“責、權、利”關系。

“4”是完善四個體系：一是完善工作體系，完善基層首診制度、暢通雙向轉診機制、建立資源共享平臺、加強全程健康管理；二是完善指標體系，建立四個方面20個城市醫聯體績效評價指標體系；三是完善政策體系，圍繞人事、薪酬、醫保、價格、財政等建立城市醫聯體建設政策保障；四是完善考核體系，形成“多勞多得，優績優酬”的績效考核結果運用體系。

“5”是推進“五個轉變”：一是轉變工作理念，樹立“大健康大衛生”的工作理念，實現從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變；二是轉變發展方式，從過去追求規模擴張轉到提升質量、提高效率、調動積極性的發展方式上來；三是轉變組織體系，在外部協調機構和內部運行機構兩個層面建立新的組織體系；四是轉變運行機制，形成管理、服務、利益、責任和文化共同體；五是轉變服務模式，發揮牽頭醫院“專”的特色和成員單位“全”的優勢，形成“全專結合”服務模式，做實集團內“融合”文章。

“6”是寫好“六篇文章”：一是對內做實“共”字文章,形成“管理共同體、服務共同體、利益共同體、文化共同體”；二是對上做細“聯”字文章，加強與杭州、上海等省級醫院協作；三是行政上做好“放”字文章，深化“放管服”改革，加快衛生健康職能轉變；四是信息上做好“通”字文章，打通醫療領域、公衛領域、財務管理等方面的信息障礙，加強信息化建設；五是業務上做好“融”字文章，全力推進“醫防融合”發展，做真正的健康“守門人”；六是結果上做好“評”字文章，建立評價體系，注重效果監測，強化效果應用，引導醫聯體建設按照正確的軌道前進，亮出醫聯體建設的“湖州樣板”。

醫聯體、醫共體成效顯著

在湖州和德清衛生主管部門的支持和推動下，各醫療機構的醫聯體、醫共體建設如火如荼、可圈可點。

德清縣人民醫院黨委書記盛偉表示，該院的醫共體建設可以概括為三個字：共、連、強。“共”是指打造了管理統一的資源共享體系，包括機構一體、管理一體、保障一體、人員一體、信息一體、服務一體。

“連”是指分級診療中連續的醫療服務，醫共體成立了連續醫療服務中心，充分合理調配床位、專家和檢查等各類資源，提供“省—縣—鄉”連續醫療服務，并通過醫共體內信息共建共享、互聯互通，實現在線掛號、支付、查詢、咨詢、會診等功能，優化就診流程，提供便捷醫療服務。

“強”是指提專科（省市優質資源下沉）、保發展（全方位人才培養）、強基層（集團優質資源共享），例如德清縣人民醫院啟動“潛力醫師”項目，醫共體內開展全縣鎮（街道）衛生院全科醫生培訓和2+2理論授課，提升基層整體醫療質量。該院醫共體基本實現了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”以及“小病在基層、大病進醫院、康復回社區、健康進家庭”。

“從全局來看，德清醫共體可謂實現了醫療、醫保、群眾的三方共贏。”俞曉明總結道。得益于省級醫院的幫扶和縣內資源的整合，德清縣級專科能力明顯增強，2019年三四類手術占比14.58%，同比增長6.32個百分點，DRGs入組病組602組，疾病平均難度系數（CMI值）達0.800。2019年全縣醫保基金支出增長7.95%，較2018年降低3.15個百分點，遠低于全國全省平均水平，公立醫院醫改重點指標和醫保控費指標列領先省市。同時，2019年家庭醫生簽約率達41.75%，同比提高7.65個百分點，重點人群簽約覆蓋率達87.90%，群眾續簽率均達90%以上，據第三方評估，群眾對醫共體滿意度連續多年達90%以上。

對于湖州市醫聯體取得的成效，饒如鋒認為體現在三個方面，首先是有效破解“分級診療難落實”的難點。由于城市醫聯體實行“一本賬”管理，使得牽頭醫院與基層成員單位成為利益共同體，并通過建立醫聯體號源池、床位池、檢查池，優先將牽頭醫院的號源、床位、檢查向基層成員單位開放，使得醫聯體內的疾病診療目錄得以真正落實。今年上半年，醫聯體轄區（吳興區）基層就診率達84.93%，比改革前提升了近12個百分點。

其次是有效破解“基層醫療供給弱”的痛點。由于城市醫聯體形成責任共同體，提升基層能力不再是基層本身的職責，而是醫聯體的共同職責，以基層為重點的方針得到了真正落實。目前，吳興區能開展住院服務和手術的基層醫療衛生機構占比分別達69.23%和76.92%，共有84名牽頭醫院的專科醫生加入了簽約服務團隊，指導建立家庭病床201張，家庭醫生規范簽約率達44.9%，重點人群簽約覆蓋率達88.11%。

再次是有效破解“牽頭醫院負荷重”的堵點。開展城市醫聯體建設以來，牽頭醫院逐漸放手普通患者、慢性病患者到基層，有更多的精力推進專科能力建設。上半年，2家城市醫聯體牽頭醫院CMI指數達0.99（市中心醫院達1.0335），比去年同期增加了0.06，RW值≥2的病種占比達7.26%，比去年同期增長了1.54個百分點；三、四級手術例數占比比去年同期增長了3.68個百分點；牽頭醫院平均住院日為7.2天，比去年同期縮短0.17天。

盡管取得了驕人的成績，但饒如鋒坦言，目前湖州醫聯體還存在九大管理中心的牽引作用發揮不夠強、崗位薪酬體系亟待進一步完善、缺乏把預防工作做實做細的內在動力、社會資本尚未找到有效的融入路徑等問題。下一步，將堅持問題導向、結果導向、群眾導向，加大對醫聯體建設過程中暴露出問題的全方位協調，讓醫療機構有充足的精力投入到醫聯體改革中去。

同時，強化醫聯體建設的政治站位和財政保障政策托底作用，建立財政對醫療衛生服務的投入穩步增長機制，推動市區兩級財政按城市醫聯體上一年度醫療總收入一定比例設立專項改革基金，用于抵御改革風險、分享改革紅利，推進信息化建設，并通過開展醫保支付方式改革、人事薪酬制度完善等工作，深化醫聯體內涵式建設，將醫聯體、醫共體建設推向新的高度。