俄羅斯防疫抗疫背后的衛生體系透析與回溯

《柳葉刀》雜志的報道對俄羅斯的防疫抗疫成績給予了肯定的評價，其中特別嘉許了蘇聯時期建立的廣輻射、較堅實的公共衛生與醫療網絡。

截至6月2日，俄羅斯新冠肺炎感染的病例約有42.3萬人，但死于COVID-19的病例卻相對較少，只有5000多例，死亡率約為1.18%。《柳葉刀》評論稱，該國人口密度低、較早封鎖邊境以及檢測及時等構成了防疫抗疫的優勢，“俄羅斯保留了一個廣泛的，盡管有些過時的公共衛生系統。”評論還介紹，迄今為止俄羅斯已經進行了超過1000萬次的測試，200多個實驗室可以當天（24小時內）提供檢測結果。

“過時”一說，如北京大學公共衛生學院的李立明教授在談論“疫后公共衛生體系改革”的文章所言，公共衛生與臨床醫療重合度高；而以健康、公衛為中心，衛生部門與其他部門的跨部門合作疏松，這是前蘇聯以生物醫學模式為基礎的公共衛生教育的延續性影響。

而當前國際上取得更多共識的理念是，衛生是社會公共議題，因此跨部門的合作非常重要，李立明教授就闡明，“很多公共衛生問題不是單靠醫療技術來解決的，比如說環境工程改造、城市綠地面積、改水改廁，實際上這些都不是醫學問題！”

截至6月2日

俄羅斯新冠肺炎感染的病例約有42.3 萬人

但死于COVID-19的病例卻相對較少，只有5000 多例

死亡率約為1.18%

《柳葉刀》評論稱，該國人口密度低、較早封鎖邊境以及檢測及時等構成了防疫抗疫的優勢。

從沙俄到蘇聯 公共衛生體系深入基層

和全球大多數國家一樣，俄羅斯的公立醫院也經歷了從無到有的階段，而背景是沙皇俄國時期自上而下的社會變革。

根據《俄羅斯公立醫院改革與管理經驗》和《蘇聯衛生管理體制的改革》兩篇文章的介紹，從1864年開始，沙皇亞歷山大二世推行自由改革，成立地方區域大會（稱為Zemstvo的地方自治組織），為農村貧困人口提供公共醫療服務和其他社會服務。自此之后，配有醫生和輔助醫技人員的衛生站以及醫院開始出現，成為俄羅斯公立醫院的雛形。這些醫療服務通過稅收籌資，對全體公民免費。到1890年，當時的沙皇俄國已有約16%的醫生為該體系服務。

而在1891年至1893年，俄國相繼經歷饑荒和霍亂疫情，死亡率、人均壽命、平均生命預期等指標空前惡化——這一系列的變故讓當時的俄國民眾與地方組織更加意識到醫療設施的重要性。

以此為背景，社區醫學提出“讓俄國更健康”的口號，這是法治預防醫學教育與并實踐掛鉤的最好時機，地方自治會和區域醫學的發展應該符合現代化的進程，提升醫學教育與預防醫學的水準。

這種發展一直持續到了1913年，隨著Zemstvo衛生體系網絡不斷完善，農村醫療救護站達到4367個，外科醫生助手職位4593個，床位擁有量接近5萬張。以衛生站與醫院為基礎的衛生服務體系為之后蘇維埃公立醫院服務體系的建立搭建了基本的框架。

蘇聯成立初期 公立衛生體系歷難重建

好景不長，到了20世紀初，隨著第一次世界大戰、俄國內戰以及隨后發生的饑荒和大規模的流行病的暴發，該國衛生服務體系遭受了毀滅性打擊，大量的基礎設施被摧毀，對公立醫院的發展造成了極大的破壞。

直到1917年，列寧領導俄國十月革命（蘇維埃武裝起義）取得勝利，隨后擔任聯共中央人民委員會主席；次年，聯共建立起了名為narkomzdrav的中央集中式的公共衛生/醫療體系。這個衛生/醫療體系的建立為后續蘇維埃建立正式的國家級別衛生體系建立夯實了基礎。

同時，19世紀末期的地方自治會主導的醫療體系則在人才和經驗方面為預防醫學奠定了非常好的基礎，這批醫生更是在20世紀早期成為中堅力量，發揮出了中流砥柱的功能。

1922年12月30日，蘇維埃社會主義共和國聯盟（即蘇聯）正式成立。1928年，當時的蘇維埃制定了第一個五年計劃，衛生部在該框架下加強了對衛生服務的組織工作，為工人和農民建立了聯合診所，同時開始籌建醫學院，建立衛生服務人員后備體系。醫院、藥房和其他衛生機構實現國有化，由區衛生管理部門管理。對于一些企業、部委和其他類型的組織，建立起多元平行的衛生服務體系，但皆由黨集中領導。

自此之后，一個穩定的、國家層面的龐大醫療/衛生體系正式建立了，該體系一直延續到了蘇聯解體，甚至由解體后的俄羅斯繼承，一直延續至今。

1 此前專家分析，俄羅斯疫情在5月份達到高峰，但數據證明該國予以了較好應對。

2 較強的檢測能力，確保了俄羅斯新冠肺炎患者救治流程相對順暢。

二戰后 國家衛生體系更加統一與制度化

蘇聯參加二戰時，其衛生服務體系成功地為全體人民提供了全面的衛生服務，但是一些剛建成的衛生機構受到破壞，人員傷亡數量較大。二戰后，該國形成了統一的衛生體系，從而實現普遍可及的目標。每個區按照其人口規模，根據中央統一規定，在本區內設置衛生防疫站、醫院、聯合診所，以及專業治療機構。

政府對病床和衛生人員數量的重視，以及側重醫院服務的傳統一直延續到蘇聯的后期。20世紀80年代中葉，蘇聯衛生部表示，其衛生政策是“通過建設綜合性或專科醫院，繼續加強預防醫學建設和改善醫療衛生服務機構”。

蘇聯衛生部于1987年8月13日第955號命令規定，加盟共和國部長有權參照蘇聯衛生部已批準的編制定額，結合當地具體條件，批準本地衛生機構醫務人員、領導人員以及經營管理、后勤人員的編制定額。

不僅對加盟共和國給予充分的“衛生自治”權限，此前第902號令，就授權國內衛生機構領導者根據具體情況確定醫生的個人工作量標準；1988年第90號令規定，衛生機構領導者有權更換非編制定額規定的職位。而且，編制表內的上述變動，主任醫師（院長）可以不必與上級衛生機關磋商。此后政府還授權衛生機構領導者按定額規定的工資總額和職位總數范圍內依據現行法律，批準本機構的編制表，并在限度范圍內批準本單位除工資收入以外的各項開支預算或對預算進行變動。

國內衛生機構在人事、財務、薪酬分配領域的自主權限也得到充分保證，發展動力不言而喻。

解體前的1988年，蘇聯的衛生管理體制正式由6級管理體制轉變為2級、4級的管理體制。其中“2級管理體制”內涵為：蘇聯衛生部——全蘇生產聯合體（公司），其中設立各個業務部門：全蘇藥物生產聯合體（公司）、全蘇醫療技術設備生產聯合體（公司）、全蘇醫療服務生產聯合體（公司），以及全蘇衛生事業對外經濟活動聯合體（公司）。

“4級管理體制”內涵為：蘇聯衛生部——加盟共和國衛生部——邊區（州府）蘇維埃執委會衛生管理總局——醫療聯合體（公司、衛生單位、機構）。這種管理體制可以撤消各市的區級蘇維埃執委會衛生處，加強衛生部門的基本經濟環節（基層經營管理）單位，并轉而實行財政管理的新體制。由于撤消了人口在50萬以下各市的區衛生處，邊區、州和市衛生局的能力與管轄范圍得到了加強與擴大。

此后，各邊區、州、市公衛、預防機構，計劃逐步脫離各級相應的衛生管理機關管轄，改為直屬各加盟共和國衛生部。農村地區則加強了對區中心醫院和正在等建的跨區專科醫療中心的組織管理作用。雖然蘇聯后來由于經濟原因被迫解體，但經過改革后的管理體制仍然由俄羅斯長期沿用。

2011-2012年遠東地區用于醫療衛生領域現代化改造的財政支出情況（億盧布）

俄羅斯的醫療改革 重在強化技術能力

蘇聯解體后，俄羅斯保持了全民免費醫療制度，但不再依賴政府的全額財政撥款。俄羅斯放棄了蘇聯時期由國家預算撥款的國家免費醫療保障體系，形成了免費的強制醫療保險和自費的私人醫療保險相結合的醫療保障制度。這種制度改革之后，政府為失業者、殘疾人、老人等弱勢群體提供免費醫療保障，企業為雇員提供醫療資金支持。政府預算撥款和醫療保險基金的資金對地區醫療籌資水平起到決定性作用。

根據黑龍江省社會科學院的研究員白曉光在《俄遠東地區醫療衛生事業發展研究》一文中的研究，俄羅斯的衛生醫療體制的發展歷程為：1991年，《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》出臺；1993年，俄聯邦《關于建立聯邦和地方強制性醫療保險法》頒布。在同年，俄聯邦憲法規定，所有人都享有保健和醫療權，政府應向居民提供免費醫療，通過相應的政府預算、保險繳納和其他來源負擔。1996年，《俄羅斯聯邦公民強制性醫療保險法》的通過標志著新的醫療保險制度框架逐漸形成。

普京總統執政后，俄聯邦政府預算對全俄醫療衛生事業發展給予大力支持與重點保障。2005年，普京總統將醫療、教育、住宅、農業列為國家優先發展領域。2006至2012年底，“醫療”項目獲得的政府預算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長了83%，7年間累計獲得政府預算撥款8030億盧布。

醫療項目獲得預算撥款的逐年提高也反映出了醫療體制在這一系列變革之中占據了越來越重要的地位，而這些逐漸增加的衛生經費也不可避免地引出了一個問題：如何充分有效地使用這些資源？

從中國醫科院醫學情報研究所發表的《蘇聯衛生經費的使用和管理》一文中，我們可以發現：1978年，在全部預算中，職工工資占57%，伙食費(病人住醫院、兒童之家和其他機構)和藥品費均各占不到10%，基建投資約占5%。衛生事業經費的增長主要用于擴充專科治療、在公共衛生中引進新的科學成就、發展預防醫學、增加醫務人員工資以及建設費用。

這就集中解釋了，此次新冠肺炎疫情中，盡管病例數增加的壓力持續存在，但俄羅斯也展現出強大的檢驗檢測能力，在硬件設施與人員方面未表現出捉襟見肘的短板狀態。

而2010年以來，遠東地區在醫療衛生基礎設施、醫務人員職業培訓、醫院辦公網絡化等方面的現代化改造中投人了大量資金（見表格)。其中特別對農村診所的醫療條件進行了現代化改進，為其配備青年醫師，提高農村地區醫務人員的工資，為農村地區增派20000輛救護車，并為2500個醫療調度站配置衛星導航系統。

為留住醫學人才，遠東地區在2010年確定了醫務人員的工資標準,濱海邊疆區為15506盧布，楚科奇自治區為33128盧布，這為偏遠地區吸引醫療人才提供了一定的保障。針對醫務人員工資低問題，遠東地區更是于2012年制定了“到2018年醫務人員工資達到區域平均工資水平200%”的規劃。

截至7月31日，俄羅斯因新冠肺炎感染累計的死亡人數為13802人，累計確診人數為834499人，死亡率1.65%，相較全球其他國家和地區，仍為較低值。