輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯合四金排石湯的臨床應用研究△

鄧汪東，王曉民，劉 斌，丘濟萬，吳永東

(梅州市中醫醫院，廣東 梅州 514071)

近年來，由于輸尿管軟鏡生產水平提高、鈥激光質量的提高，利用自然通道進行操作，具有創傷小、出血少、安全有效、住院時間短等特點，逐步成為泌尿外科醫生處理上尿路結石常用的方法[1]。但粉碎后的結石后需要一段時間逐步自行排出，一部分病例排石率不夠滿意、排石過程存在不適、有一定的復發率[2]。泌尿系結石中醫屬于“石淋”范疇，《諸病源候論·諸淋病候》云：“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結則化為石，故腎客砂石”，中醫常用清熱利濕之法，促使結石排出。此研究擬用自擬的四金排石湯方劑，以求提高鈥激光碎石后排石率、減輕不適、減少復發，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將梅州市中醫醫院2017年10月—2019年5月收治的符合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的上尿路結石患者90例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男性27例，女性18例；年齡29～59歲，平均年齡(41.78±6.48)歲；病程9個月～6年，平均病程(3.45±1.89)年。觀察組男性29例，女性16例；年齡27～58歲，平均年齡(42.87±6.49)歲；病程8個月～5年，平均病程(3.64±2.03)年。對照組與觀察組的資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

確診為腎或輸尿管上段結石，結石<20mm；心、肝、肺功能正常，可耐受手術和麻醉，無手術禁忌癥；能夠理解手術，并簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準

嚴重的心肺功能不全，難以耐受手術；不能糾正的全身出血性疾病；嚴重髖關節畸形，不能采用截石位；嚴重的尿道狹窄、泌尿系感染未有效控制無法進行腔內手術。

2 治療方法

2.1 對照組

氣管內插管全身麻醉，截石位，常規消毒鋪巾，先行輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管至上段，留置導絲，退出輸尿管鏡，沿導絲置入COOK F12輸尿管擴張鞘，經擴張鞘內置入Wolf輸尿管軟鏡，采用200μm鈥激光光纖，找到結石后以蠶食方式進行碎石，將結石擊碎成直徑≤3mm的碎塊，留置5F DJ管、留置尿管后結束手術。術后常規應用抗生素2～4d以及對癥治療，術后3d復查腹部平片了解碎石情況及DJ管位置。術后2～3d拔除尿管，1個月后拔除DJ管，3個月后復查KUB及泌尿系彩超。

2.2 觀察組

手術過程及術后一般處理同對照組，第2天起應用四金排石湯方：雞內金20g、金錢草30g、海金沙20g、萹蓄15g、瞿麥15g、滑石15g、車前子15g、丹參10g、赤芍10g、郁金10g、枳殼10g、威靈仙10g、牛膝15g、甘草6g。每日1劑，水煎500mL左右，分2次服，連續服用7d。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準

治愈：術后3個月KUB檢查結石消失，彩超無腎積水，疼痛、血尿等癥狀消失，一年后無復發；改善：結石殘留，但比術前明顯減少、減小，彩超無腎積水，癥狀消失，一年后結石無增多；無效：未達以上標準。總有效率=(治愈+改善)/總例數×100%。

3.2 觀察指標

①結石排凈率；②總有效率；③治療前后不適積分，包括腰痛、尿路刺激征，分無、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分；隨訪一年結石復發情況。

3.3 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。對計數資料(結石排凈率、總有效率、復發率等)以[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料(不適積分)以均數±標準差(χ±s)表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 結石排凈率比較

觀察組結石排凈率為95.56%，高于對照組的80.00%，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。

4.2 總有效率比較

觀察組總有效率為86.61%，高于對照組的60.00%，經χ2檢驗，P<0.05。見表1。

表1 兩組總有效率比較[n(%)]

4.3 不適積分

治療前兩組不適積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組不適積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后不適積分比較(分，χ±s)

4.4 術后一年結石復發率比較

觀察組復發率為4.65%(2/43)，對照組為15.00%(6/40)，經χ2檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)。

5 討論

目前，<2cm的上尿路結石(輸尿管上段結石、腎盂結石、腎盞結石)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石是比較好的可選手術方法之一，本文作者以往已做較多病例[3]，整體碎石效果高于ESWL、接近PCNL，手術風險低于PCNL，遠期并發癥的風險低于ESWL，具有微創、痛苦輕、安全有效、恢復快、并發癥少等優點。但也存在不足之處，就是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術雖將結石粉碎成<3mm的小塊，但因仍停留在集合系統內(腎盞、腎盂、輸尿管)，需待其逐步排出，部分病例結石殘留較多，此研究中術后3月復查20.00%患者存在殘留結石，因此，提高鈥激光碎石后的排石率、總有效率、減少不適、增加滿意度、減少復發率成為醫生和患者都非常關心的問題。

此研究在上尿路結石輸尿管軟鏡鈥激光碎石的基礎上，加用自擬的四金排石湯方劑治療，結果顯示結石排凈率、總體有效率均明顯增加，差異有統計學意義，觀察組能有效減少不適、復發率明顯降低。

泌尿系結石中醫屬于“石淋”范疇，原因較為復雜，現代醫學認為結石的形成除與人體內尿的結晶飽和度和尿中抑制物質有關外，還與尿量、尿酸堿度、尿鈣的含量、內分泌、泌尿道細菌感染等因素有密切的聯系[4]。《丹溪心法·淋》認為“淋有五，皆屬乎熱”，臨床中，常用清熱利尿，通淋排石，兼行氣軟堅，活血化瘀之法。本研究自擬四金排石湯方，方中雞內金、金錢草、海金沙通淋軟堅化石，萹蓄、瞿麥、滑石、車前子利尿通淋，丹參、赤芍、郁金活血化瘀，枳殼、郁金行氣，威靈仙通經絡，甘草緩急，配合牛膝引石下行。諸藥合用，增加排尿量，加快輸尿管的蠕動頻率，使結石排出。全方共奏通淋排石、清熱利濕之效。現代藥理學研究指出，雞內金、金錢草有效成分可以松弛、擴張輸尿管及膀胱肌肉，促進碎石排出；海金沙含有多種有效成分，具有抗菌抗炎作用，有防治結石作用[5]。

綜上所述，上尿路結石(輸尿管上段結石、腎盂結石、腎盞結石)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合四金排石湯治療效果顯著，可增加排石率、總體有效率，降低排石時的不適及結石復發率。