針刺與艾灸治療慢性萎縮性胃炎的多中心前瞻性臨床研究

范麗紅，方 園，黃 河，曹佳男，歐陽里知，劉 密，3*，常小榮*

（1.湖南中醫藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙410208；2.長沙民政職業技術學院，湖南 長沙410208；3.瀏陽市中醫醫院，湖南 瀏陽410300）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是指胃黏膜萎縮常伴腸的上皮細胞取代或細胞不典型增生的一種常見胃部疾病[1]，我國CAG 患病率在各個地區有所不同，高者達44.8%，且隨年齡增加，患病率不斷增加，老年患者的發病率最高[2]。 已經證實多種因素可以加重胃黏膜的損傷，如幽門螺桿菌感染、不良飲食習慣、長期飲酒、吸煙及膽汁反流等。目前，臨床上對于CAG 的治療主要是以幽門螺桿菌抑制、飲食療法、誘因消除等對癥治療為主，但治療效果不佳。 治療過程中疾病反復發作，治療時間長，患者容易對治療喪失信心，影響治療效果[3]。 針刺與艾灸均屬于兩種重要的中醫特色療法，是臨床治療CAG 的常用方法之一[4-5]。 但既往研究主要關注艾灸或針刺治療CAG 的病癥短期療效評價，對不同證候型CAG 的治療效果的比較研究甚少。故本研究引入兩種不同證候型，探討艾灸與針刺療法在不同證候型CAG 中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于2016 年9 月至2018 年3 月湖南中醫藥大學第一附屬醫院、瀏陽市中醫醫院、湖南中醫藥大學第二附屬醫院、岳陽市中醫醫院、郴州市第一人民醫院及湖南省中醫藥研究院附屬醫院6 個中心的患者，共納入患者150 例，同步進行臨床研究。按照隨機數字表法隨機分為艾灸組、針刺組、藥物組，每組各50 例，共脫落11 例，針刺組脫落2 例，艾灸組脫落5 例，藥物組脫落4 例，有效研究率為92.67%，實際完成139 例，針刺組48 例，艾灸組45例，藥物組46 例。各組患者的病程、性別、年齡、中醫癥候分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 所有患者均進行胃鏡病理確診，西醫診斷參照《中國慢性胃炎共識意見》[6]。中醫癥候分型參照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見（2009 年）》[7]中肝胃不和證或脾胃虛寒證診斷標準。1.2.2 納入標準 年齡在20～70 歲之間者；符合CAG 西醫診斷標準者；符合CAG 中醫診斷標準且證型為肝胃不和或脾胃虛寒型者；自愿參加并簽署知情同意書者。同時符合以上幾項才能納入本研究。

表1 各組GAG 患者一般資料比較

1.2.3 排除、剔除及脫落標準 （1）排除標準：有精神疾患、意識不清或不能表達癥狀者；合并消化性潰瘍、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷有惡變者；合并腎、肝、腦、心等嚴重原發性疾病者；孕婦、哺乳期婦女及近6 個月有妊娠要求者；正在參加其它臨床試驗者。（2）剔除標準：納入后患者沒有遵守試驗方案。（3）脫落標準：中途退出；研究期間病情惡化需要緊急治療而終止者。

1.3 治療方法

本項研究中的治療均由各醫院熟練的針灸醫生實施，各組均連續治療8 周，治療后第16 周后隨訪。1.3.1 基礎治療 合并有幽門螺旋桿菌感染者，進行四聯療法基礎治療：口服阿莫西林膠囊，每次1 g，每天2 次，早晚飯后使用；口服膠體果膠鉍劑，每次1 包，每天4 次，早中晚餐前及睡前半小時；口服泮托拉唑腸溶片，每次40 mg，每天2 次，早晚餐前半小時，連續治療2 周；口服克拉霉素片，每次0.5 g，每天2 次，早晚各1 次。3 組患者中有合并幽門螺旋桿菌感染者，在四聯療法的基礎上分別進行針刺、艾灸及口服維酶素片。

1.3.2 針刺組 主穴：足三里、中脘、內關；配穴：肝胃不和型配太沖、陽陵泉；脾胃虛寒型配關元、氣海。操作方法參照石學敏主編的《針灸學》[8]進行施針。 常規消毒取穴部位，選用0.35 mm×40 mm 的無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，生產許號：20170011）。針刺得氣后，用電子針灸儀（Hwato/華佗牌，蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20172270675）15 Hz 連續波電流刺激30 min，隔日1 次。

1.3.3 艾灸組 取穴同針刺組，選用1.7 cm×21 cm溫灸純艾條（華佗牌，湖南省醫藥保健品進出口公司）溫和灸，艾條的燃端距穴位2～3 cm，病人自覺溫熱舒適為適宜高度。 如患者感覺灼痛， 稍微上提片刻，然后再繼續灸治，每次施灸30 min，隔日1 次。

1.3.4 藥物組 口服維酶素片（新鄉恒久遠藥業有限公司，0.2 g×100 片/瓶），一次4～6 片，一日3 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀積分[7]從患者的胃脘痛、反酸、胃脹、噯氣、惡心、嘔吐及納差等方面進行評分，分為4個等級，依次是無、輕、中、重，賦以的分值分別是0、2、4、6 分。 分數越高，癥狀越嚴重。

1.4.2 中醫證候積分[9]肝胃不和型從胃痛連及兩肋、泛酸、噯氣、矢氣則痛舒、喜長嘆息5 個主癥以及胸悶、食少、大便不暢等次癥進行評分；脾胃虛寒型從胃脘隱痛、喜溫喜按、食后脹悶痞滿、納呆、大便稀溏或泄瀉5 個主癥及氣短懶言、食少、口淡、泛吐清水、胃脘空腹痛甚、手足不溫等次癥評分。 中醫證候積分分為4 個等級，依次是無、輕、中、重。主證賦分值分別記0、2、4、6 分，次證則分別為0、1、2、3 分。積分越高，癥狀越嚴重。

1.5 安全性評價

測定患者的血、便、尿常規及肝腎功能，測定體溫、脈搏、血壓、心電圖等一般情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用“±s”表示。組間兩兩比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，方差不齊時用Dunnett T3法，方差齊時用LSD 法；χ2檢驗用于計數資料。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較

3 組的臨床癥狀積分治療前后比較，臨床癥狀積分均有降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后3 組患者臨床癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第16 周隨訪，與藥物組相比，針刺組與艾灸組的臨床癥狀積分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），針刺組與艾灸組相比，臨床癥狀積分差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與藥物組比較，#P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值n 48 45 46治療前15.60±3.23 15.69±2.19 15.73±1.28 0.014 0.986治療后8.24±2.06Δ 9.02±2.35Δ 8.40±3.17Δ 1.983 0.260治療后第16周7.06±2.45Δ#6.98±2.15Δ#10.89±2.31Δ 47.673 0.000

2.2 3 組脾胃虛寒型患者中醫證候積分比較

治療前，3 組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后及治療后第16 周隨訪，與藥物組、針刺組相比，艾灸組的中醫證候積分降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；3 組的中醫證候積分治療前后比較，中醫證候積分均有降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 3 組脾胃虛寒型患者中醫證候積分比較（分，±s）

表3 3 組脾胃虛寒型患者中醫證候積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與艾灸組比較，*P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值n 25 23 23治療前20.67±1.04 21.01±0.97 20.93±3.15 0.169 0.845治療后9.65±0.99Δ*7.41±2.79Δ 9.03±1.28Δ*3.876 0.025治療后第16 周9.78±2.36Δ*7.01±0.93Δ 11.69±0.58Δ*22.444 0.000

2.3 3 組肝胃不和型患者中醫證候積分比較

治療前，3 組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后及治療后第16 周隨訪，與藥物組、艾灸組相比，針刺組的中醫證候積分降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后比較，3組的中醫證候積分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組肝胃不和型患者中醫證候積分比較（分，±s）

表4 3 組肝胃不和型患者中醫證候積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與藥物組比較，#P＜0.05，與艾灸組比較，*P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值治療后第16 周6.67±1.37Δ#*8.68±2.91Δ#9.04±1.47Δ 20.609 0.000 n 23 22 23治療前18.22±2.76 17.89±2.81 18.06±1.74 0.878 0.421治療后6.65±3.54Δ#*8.71±1.41Δ 8.01±2.11Δ 25.232 0.000

2.4 安全性指標

3 組患者一般檢查項目均正常，治療期間無明顯不適感。 藥物組出現了3 例輕度便秘，囑咐患者適當運動、飲食調整后消除。

3 討論

世界衛生組織（WHO）在1978 年將CAG 列為胃癌的癌前病變。 在我國CAG 的發病率很高，臨床隨訪約有8%的患者發生胃癌[10]。因此，對于CAG 應給予積極的治療。臨床上無特效用藥方案，多采用對癥治療，如根治幽門螺桿菌的三聯療法和四聯療法，但長期服藥可能會產生不良反應，病情容易反復發作，遠期效果不佳。故尋找一種更為有效的治療方式尤為重要。 臨床研究CAG 的治療方法，大多數局限在比較藥物與其他治療方法短期效果差異，很少有對遠期效果的比較。故本研究設定藥物對照組，比較藥物治療與針刺、艾灸療法的遠期治療效果。

中醫學認為CAG 屬于“胃痛”“胃痞”“嘈雜”“胃脘”等范疇。 中醫治療疾病強調“辨證論治”，此“證”即“證候”，在指導臨床治療方面起到重要的作用[11]。CAG 證候分型多，但研究顯示肝胃不和型與脾胃虛寒型CAG 在臨床上較為常見[12]。 故本研究引入肝胃不和型與脾胃虛寒型兩種證候型，比較艾灸和針刺療法治療兩種常見證候CAG 患者的療效差異，探討兩種不同證型的最佳治療方案。

針灸是臨床常用的中醫外治法，對CAG 有較好的治療效果[13]。 本研究結果也顯示，采用針刺、艾灸及藥物均能減輕患者的癥狀，且針刺組及艾灸組遠期治療效果更好。研究中選用足三里、中脘、內關為針灸主穴。足三里是治療消化系統疾病的主要穴位，刺激足三里有健運脾胃、活血通絡的效果；刺激中脘可以理氣止痛、增補中氣、消積化滯；刺激內關溝通三焦，可以理氣降逆、寧心安神。肝胃不和證配太沖、陽陵泉穴，太沖視為人體的出氣筒，配合陽陵泉能增強疏肝理氣的作用；脾胃虛寒型配關元、氣海穴，兩穴與人體元氣密切相關，灸此二穴可固本補虛、溫陽益氣。 針刺、艾灸如上穴位可活血行氣，改善機體微循環，調節機體免疫功能，修復受損胃黏膜，達到理想的治療作用[14]，而單純藥物治療主要是對癥治療，控制癥狀，沒有從機體的整體性出發，遠期療效不理想。針灸在治療疾病時以中醫理論為基礎，講究標本兼顧，是效果優于藥物治療之根本。

本研究顯示，艾灸治療脾胃虛寒型CAG 的遠期療效優于針刺組與藥物組，針刺組治療肝胃不和型CAG 優于艾灸組與藥物組。 脾胃虛寒型主要是各種原因損傷機體陽氣，脾胃失去溫熙，脾胃虛弱。在臨床治療時以溫中健脾、溫中散寒、和胃止痛為主[15]。趙育仁[16]、王麗華[17]等以健脾養胃、散寒除濕及理氣止痛為法，分別采用加味香砂六君子湯、調氣溫中方治療脾胃虛寒型CAG，有效緩解患者的臨床癥狀。艾灸的溫熱結合艾葉的藥理特性刺激相應的穴位，能溫通經脈，溫經散寒，這可能是艾灸療法對脾胃虛寒型有更好治療效果的原因。肝胃不和型患者主要是由情志不暢引起肝失疏泄，氣機升降失衡。脾氣主升，胃氣主降，臨床治療應以疏肝理氣、調和脾胃升降為主[18]。 柯堂玲[19]、袁志國[20]等治療肝胃不和型CAG，利用藥物的疏肝和胃、理氣止痛作用，取得滿意的療效。 而針刺療法最大的特色功效就是通行經脈、調節氣血。本研究在治療CAG 的不同證候型時，艾灸療法溫通經脈，更適合于脾胃虛寒型患者，而針刺調氣和營衛，更適合于肝胃不和型患者。可見，針刺與艾灸作用于不同證型，各有其優勢。

綜上所述，針刺與艾灸療法治療CAG 的療效確切，且針刺療法在肝胃不和型CAG 優于艾灸療法，艾灸療法在脾胃虛寒型CAG 優于針刺療法。臨床治療CAG 應辨證論治，根據患者的中醫證候分型選擇治療方案。本次研究各組中兩種證型研究例數偏少，故可增加證候分型樣本量進行更長時間隨訪的臨床研究。