論中西醫結合公共衛生體系的構建

寧德斌，曾衛坪，吳 群

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

公共衛生體系是動員和組織社會經濟技術資源，有效預防和控制疾病、增進居民健康水平的關系網絡，它強調公共衛生體系的特定功能和組織之間的社會經濟技術關系。當前疾病和健康問題表現出一些新的特點，在健康中國戰略背景下，構建中西醫結合公共衛生體系，充分發揮中醫在防病治病中的優勢與特色，實現中西醫服務在人民健康事業上的有機融合，以共同應對疾病和健康風險，是公共衛生治理體系和治理能力現代化的必然趨勢。

1 中西醫結合公共衛生體系的提出

1.1 中西醫結合公共衛生體系是當代健康問題的客觀要求

1.1.1 當代健康問題的總體特征 當前，慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）已經成為重大的健康威脅。目前我國慢性病患病率逼近20%，慢性病導致的死亡占總死亡的85%以上[1]。 慢性病不僅帶來了巨大的經濟負擔，也嚴重影響了勞動力數量和質量，還造成了嚴重的生命質量損失。據世界銀行的報告，2005～2015 年，心血管疾病、腦卒中和糖尿病給中國造成的經濟損失估計為5 580 億美元，成為我國主要的疾病經濟負擔[2]。

我國傳染性疾病的風險依然嚴峻，特別是發生和出現的新發傳染病疫情形勢還不容樂觀[3]。 從2003年SARS 以來，H7N9 型禽流感、埃博拉出血熱、甲型H1N1 流感等相繼發生，甲類傳染病在局部地區出現，2019 年爆發的新型冠狀病毒肺炎疫情對社會經濟生活和人民健康造成了非常深刻的影響。新發傳染病防治體系尚存短板，應對能力還不能完全滿足重大疫情防治的需要[3]。

1.1.2 公共衛生體系的缺陷 醫療危機是當前我國公共衛生體系缺陷的集中反映。所謂醫療危機，是指現行的醫療衛生服務體系與人民群眾健康需求的巨大反差，它表現了當代醫學及其服務的現實和未來走向與社會公眾所期待的矛盾，具體表現在3 個方面：既不能滿足“病有所醫”“少生病”的政策目標要求，也不能滿足“有病治病，無病防病”的服務需求；對治療效果的追求和對初級衛生服務的忽視，導致醫療資源不足和醫療資源浪費并存；既不能滿足健康公平的價值規范，也不能滿足“預防為主、群防群治”的技術要求。

總體來看，重治輕防的格局尚無實質性改變、醫防協同的機制有待加強、區域均衡和分級防控的體系亟待完善。傳染病防控的專業能力不足，應對重大疫情的資源緊缺。

1.1.3 發揮中醫優勢是公共衛生體系的內在要求 中醫具有防治慢性病的優勢，切中了慢性病已經成為人類最大健康威脅的時代關切；中醫簡便廉驗的特點為傳染性疾病的預防和快速應對，以及消解醫療費用膨脹成為可能的路徑。人類的發展史，也是一部人類與瘟疫的共生史，中華文明與瘟疫的抗爭也源遠流長。 在抗擊新冠病毒疫情過程中，中醫“同病異治、異病同治”克服了新冠病毒及其機制研究的滯后性，發揮了不可替代的作用。

“充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用”作為健康中國戰略的重要組成部分，是中西醫結合公共衛生體系的應有之義。 由于近代中國醫學發展的歷史原因和當代中國社會變遷的深刻影響，中西醫結合公共衛生體系構建的關鍵在于提升對中醫防病治病的認知以充分發揮中醫藥作用，并使中西醫在公共衛生體系內有效協同、共同應對疾病和健康的風險。

1.2 中西醫結合公共衛生體系是醫學價值回歸的必然選擇

1.2.1 醫學目的與西方醫學發展的新特點 對醫學目的的重審似乎沒有停止過，自1996 年美國紐約哈斯廷斯研究中心首先提出并發起醫學目的的討論以來所形成的共識，影響了人類對健康及健康獲得的思維模式，為西方醫學注入了新的內容。作為醫學目的的共識，具有3 個方面的突出特點：預防是基本的、也是最重要的醫學目的，解除痛苦、照料病患者、維護健康是醫學基于疾病特征的任務，人文關懷是醫學人性化的境界[4]。正因為如此，預防醫學的發展推動了對疾病防治的非生物性認識，三維健康觀摒棄了單純的生物醫學觀，提出了醫學服務的新模式，也提出了醫學技術的新觀念，強調全過程管理、社區連續性服務、三級預防體系的構建。

1.2.2 西方醫學的困惑與中西醫結合的醫學價值 西方醫學自誕生以來，為人類健康作出了重大貢獻。“精準醫療”“個性化醫療”的提出，推動了以改善癥狀或解除疾病為目標的醫學進步，使人類對疾病與健康問題的認識在微觀上更加清晰和深入。 然而，西方醫學具有非常強勢的生物學邏輯和疾病認知方法，造成了事實上對社會性預防的片面理解。

我們知道，整體觀是中醫理論的特質，綜合性、預防性、連續性、人性化是中醫理論的優勢。 從這一角度理解，中西醫學在一些重要領域出現理念的漸近性，且各有特點。所以，中西醫的結合，實現優勢互補，才能還原一個完整的醫學目的，這是醫學價值回歸的必然選擇。

1.2.3 醫學的生命力在健康實踐 中共中央政治局委員、國務院副總理、中央指導組組長孫春蘭在《求是》雜志撰文中指出，中醫藥在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中實現了五大突破，“首次大范圍有組織實施早期干預，首次全面管理一個醫院，首次整建制接管病區，首次中西醫全程聯合巡診和查房，首次在重型、危重型患者救治中深度介入。 ”[5]這既是中醫藥傳承創新的一次生動實踐，也為中西醫結合公共衛生體系的構建提供了重要支持。

不僅如此，受人口的增長、自然環境的改變、國際交流的增多及藥物的濫用等多方面因素影響，面對當代疾病和健康問題時，中醫通過傳承精華、守正創新，在治療心腦血管疾病及糖尿病等代謝性疾病、病毒性疫病、腫瘤、自身免疫性疾病等重大疾病時逐漸形成新的辨證方法，在應對SARS、人感染高致病性禽流感及瘧疾等臨床實踐中顯現出明顯優勢，取得獨特的療效。中醫在醫學實踐中表現出來的優勢以及在化解醫療危機和減輕人民群眾疾苦等方面所發揮的重要作用都表明，中西醫結合公共衛生體系是醫學實踐的客觀要求。

2 中西醫結合慢性病防治體系的構建

2.1 慢性病病因與疾病周期

慢性病是指那些起病隱匿、病程長且病情遷延難愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據、病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。 國醫大師熊繼柏運用中醫思維總結了慢性病的3 個特點：持久纏綿、反復無常，虛實相兼、寒熱相混，主癥頑固、變癥復雜[6]。WHO 調查顯示，慢性病的發病原因65%取決于個人的生活方式，同時還與遺傳、醫療條件、社會條件和氣候等多因素有關，一般地將我們使疾病或死亡發生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果發生概率增加的因素，稱之為健康危險因素。健康危險因素作為慢性病病因的解釋具有潛伏期長、特異性弱、聯合作用、廣泛存在的特點。 一般將慢性病致病過程分為6 個階段，即無危險階段、危險因素出現階段、致病因素出現階段、癥狀出現階段、疾病發生階段和勞動力喪失階段。 值得注意的是，一旦進入疾病發生階段，總體上已經不可逆轉。慢性病防控最有效的辦法是阻止疾病的發生。

2.2 寓治于防

2.2.1 中西醫結合慢性病預防體系的特征 慢性病重在預防，西方的健康管理理論與中國的“治未病”思想雖有異曲同工之妙，都主張通過健康教育和健康評估對健康危險因素的生物性屬性和社會性屬性進行干預，但也存在諸多差異之處。健康管理主要依托檢測技術，突出對疾病的早期發現，健康管理之“管”，在于其科學性，“治未病”則更強調養生調理來減少疾病風險，所言之“治”，在于其綜合性。中西醫結合之妙在于“病前不適”和“將健康融入生活”，它既克服了“治未病”概念的過于籠統、健康狀態描述過于模糊的問題[7]，也彌補了健康管理本身在有效干預方面的不足。

第一，“病前不適”。不適感評價常常用于疾病和治療過程分析，“病前不適”是指無法通過檢測檢查出生理性異常的主觀感受狀態，由于慢性病致病因素的非特異性和復雜性，這種不適可以理解為健康危機因素作用于機體的反應，往往是癥狀出現的前兆。“病前不適”可以是亞健康狀態，也可以是短時間但具有反復性的狀態。“病前不適”可以通過體質辨識，望、聞、問、切進行辨證識別和調理干預，起到阻斷致病因素的作用。“病前不適”既將健康管理對健康損害的識別關口進一步前移，也將“治未病”實踐進一步具體化，還將健康教育與風險評估進行了有機的連接。

第二，“將健康融入生活”。 除健康教育外，健康管理對于慢性病的預防總體上還遵循了“病”的邏輯，以“病”的早期發現、早期診斷、早期治療為主體，盡管風險評估對于慢性病危險因素的干預具有重要意義，但在消解健康危險因素的不良影響方面缺乏更加系統的策略。中醫的“藥食同源”理論和養生鍛煉方法“將健康融入生活”，實現中醫所追尋的“氣和而生”“形神一體”，從而達到“寓治于防”。

2.2.2 中西醫結合慢性病預防體系的模式 第一，社區預防與個性化養生一體。健康信息收集、健康風險評估和個性化干預計劃，是現行社區預防和健康管理的基礎。 同理，將養生引入社區預防，在SOAP（依次為主觀資料、客觀資料、健康風險評估、干預計劃）框架內增加中醫辨證的評估和中醫養生的干預計劃，是開展中醫“治未病”的前提。用現代生物醫學的手段，用中醫簡約而不簡單的方法來研究慢性病的預防及防治的復雜性，是現代健康管理向更高境界提升和發展的一種必然趨勢。

第二，體質辨識與風險識別一體。基于體質可分的體質狀態辨識，用于判斷體質狀態的性質，偏頗體質狀態具有危險因素的高易感性，或者危險因素的易累積性，平和體質是保持健康的重要基礎。依據體質辨識結果，既可以分析危險因素的可能性傾向，識別健康風險，結合健康風險識別技術，確定高風險人群，也可以通過調體藥物、食療養生、生活方式干預等，改善偏頗體質的狀態，控制危險因素，達到未病先防的目的。比如，針對氣郁體質，選用具有疏肝理氣功能的食物，配合養生鍛煉和社會支持，可以有效調節情緒狀態。

第三，疾病篩查與診法合參一體。 疾病篩查作為疾病防控的重要工具，是從人群中快速查找出早期的無癥狀患者或者從健康人群中快速查找出患者，并進行相應的干預。 疾病篩查因其突出的預防價值而被大多數發達國家采用。 但是，疾病篩查往往是針對單疾病的，其篩查方法和策略的衛生經濟學評價沒有受到重視[8]。 中醫整體審查、診法合參的原則對健康損害早期識別，以及中醫多樣化防治技術對健康的干預，對于擴大覆蓋面、進行類似于多學科的綜合性篩查，有較好的現實意義。

2.3 寓防于治

2.3.1 緩則治本 針對疾病治療而言，緩解癥狀為標，消除病因為本。對于慢性病，西方醫學具有快速緩解癥狀的優勢和能力，但病因沒有得到根本性消除，復發和持久性成為慢性病治療的最大難題。中醫將病因理解為“邪”，扶正祛邪的治療方法是謀求祛除病因的根本之圖。當慢性病急性發作時，宜以西醫救急，后治宜中醫治本。慢性病患者因病久，易致病邪深入，緩則治本，作為中醫治則，一為病起非急，或轉為平緩，一為持續性治療，通過扶正祛邪，最終以正盛邪祛可求得病因根除，即所謂“寓防于治”。

2.3.2 因病施治 病有輕重緩急之分，重急之病，起病驟急、危及生命，則先以西醫清除實質性病灶，后以中醫調整陰陽氣血。如腦出血病人，西醫以外科手術、脫水降顱壓等為主進行對癥治療，能夠迅速緩解癥狀，挽救生命。術后用中醫活血化瘀等法進行辨證治療，可彌補西醫術后治療效果不理想的缺陷。

緩急交替、病情偏緩、暫無生命之危的疾病，可中西醫同治。 對一些頑固性疾病或疑難疾病，中醫聯合西醫治療，既可以擴展治療的深度，還可以拓寬治療的廣度，既有利于提高治療效果，也有利于緩解藥物的毒副作用。

2.3.3 診治互鑒 診治互鑒至少包括病證互鑒、治則互鑒、藥理互鑒3 種形式。 從病證互鑒來看，基于現代科學技術的西醫診斷具有較強的明確性，中醫可以從西醫辨病中啟發和完善辨證，提高中醫診斷水平；從治則互鑒來看，如頑固性心衰病人的治療，西醫用強心利尿法，中醫用溫陽利水法，其治療原則是一致的，中西醫結合可相得益彰；從藥理互鑒來看，在用藥和預防藥源性疾病方面，中醫處方的西醫藥理解釋和西醫處方的中醫證素分析可以相互借鑒。

3 重大疫情的中西醫結合救治體系

在重大疫情發生時，往往會面臨缺乏特效抗病毒藥物的問題，中藥解熱、抗炎的作用和中醫調節人體免疫功能的能力，使中醫在重大疫情的醫療救治中，能夠起到改善患者發熱癥狀、促進炎癥吸收和提高機體防御能力的功效，發揮中西醫結合的多方面、多途徑、多靶點的作用[9]。不可否認，在應對重大疫情時，中西醫均有其自身的局限，現在抗新型冠狀病毒肺炎的藥物尚在研發和臨床試驗階段，目前西醫方面尚無有效的治愈辦法，但是西醫能夠快速準確地診斷疾病，而中醫又注重系統的調理診治，中西醫結合用于臨床救治的療效優于單純的西醫對癥支持治療[10]。這些都充分地表明，中西醫結合應對重大疫情的醫療救治體系不僅非常重要，而且非常必要。

3.1 中西醫結合應對重大疫情的醫療救治制度化

一般意義上，制度化是指在全社會范圍內，一系列與社會生活有關的要素和行為不斷規范化、常態/持續化、通約化、有序化的過程[11]。 雖然“中西醫并重”是新中國成立以來始終堅持的衛生工作方針，然而，在公共衛生體系的實踐中，特別是在應對重大疫情的醫療救治中，中醫的作用未得到充分發揮甚至被邊緣化，直到應對此次新型冠狀病毒肺炎疫情顯示積極效果。中西醫結合應對重大疫情的醫療救治制度化的命題，就是要在重大疫情發生時，在制度上保證中西醫結合成為一種政策自覺、技術自覺和社會自覺，醫療組織體系和醫療救治方案要體現中西醫結合的特點和要求，全社會都理解、接受和支持中醫抗擊疫情。 在醫療救治過程中，強化中西醫聯合會診，根據臨床實際情況，建立完善的中西醫結合救治方案，特別是加強中醫診療方案與西醫診療方案之間的協調性。 在指南制定和更新時，既要組建包括中西醫相關科室臨床專家在內的專家團隊，也必須包括中西醫兩方面內容。要進一步加強立法研究，將中西醫結合應對重大疫情的醫療救治通過《傳染病防治法》等法律法規的修訂上升為國家意志和全社會的共同準則。

3.2 應對重大疫情的中西醫結合救治機制

3.2.1 疫情初發期 疫情初發期除了控制傳染源、切斷傳播途徑外，加快病毒分離、確立診斷標準、加強中醫辨證是早期醫學干預的重中之重，并通過快速的臨床觀察，初步形成中西醫結合醫療救治的臨床指南。同時，疫情初發期存在大量的密切接觸者和疑似患者，在隔離觀察期間，以中醫的宣肺透邪、芳香化濁、清熱解毒之法進行預防性治療，有助于疫情的緩解[12]，有報道顯示，中醫藥早期干預能顯著降低新型冠狀病毒肺炎疑似病人轉為確診病例的概率[13]。

3.2.2 疫情發展期 疫情的持續快速蔓延，新增確診病例加速上升，這一時期將出現大量的確診患者[14]，根據病情可以分為普通型患者和重危癥患者。普通型患者常以發熱、干咳、乏力、部分患者有憋喘、存在肺部散在滲出等癥狀為主，在新型冠狀病毒肺炎患者的治療中，抗病毒藥物和清熱解毒、平喘化痰、通腑泄熱藥物的聯合治療，能改善癥狀，縮短療程，促進痊愈。對重危癥患者來說，中西醫結合治療可以減輕患者肺部滲出，控制細胞因子過度反應，防止病情惡化，降低重癥轉化率。對需要借助呼吸支持的重危癥患者，配合參麥注射液等中藥干預，可以促進窘迫癥狀的改善和炎癥吸收，同時通過清心開竅、益氣固脫等中藥治療，能夠在機體免疫、臟器功能保護、微循環改善等多方面起到促進作用，降低死亡率。

3.2.3 疫情控制期 疫情得到有效控制意味著大量臨床出院患者，但是他們的身心狀態還比較差，肺部炎癥還有殘留、臟器組織還有待進一步修復，從患者病情來看，進入恢復期。 采用補益肺脾，健脾滲濕等辨證施治，同時配合太極拳、八段錦等，可以清除余邪，扶助正氣，盡量減少損傷。

4 強化中西醫結合公共衛生體系的治理支持

4.1 全面發展中醫藥

中醫藥全面發展的根本在于守正創新，守正是守住思想精華，始終堅持中醫學的思維方式和價值理念。創新就是強調繼承和兼收并蓄，以中醫為主導和本體，吸收西醫及現代科學的方法和手段，“繼承不泥古，發揚不離宗”，推動中醫藥更好地服務人類健康。

4.1.1 始終保持和弘揚中醫理論特色 整體觀和辨證論治是中醫理論的特色，始終保持和弘揚中醫理論特色，一是要進一步提升陰陽五行、精氣神、臟象、經絡、氣血津液等關鍵范疇的理論認知，深入揭示疾病預防控制的中醫因-機-證-治規律；二是要傳承和發展好中醫生命觀，用發展了的中醫生命觀創新現代健康觀、疾病觀，為醫防一體提供原創思維；三是要從中醫臨床實際中提煉和總結中醫臨床理論，發揮解決當代健康問題、疾病問題的理論和臨床優勢。

4.1.2 加強中醫防控疾病的科學研究 研究者認為，當前可以從以下4 個方面入手，展開中醫防控疾病的科學研究：一是“治未病”理論與實踐的研究，將“未病先防，已病防變，瘥后防復”貫穿生命全周期，健康全過程，為不同健康狀態下的“三防”提供理論支持和技術支持，推動慢性病防治關口前移；二是加強中醫防治慢性病的臨床研究，針對非特異性病因疾病在臨床實踐中提出新的理論假說，完善和創新臨床思維，提高中醫防病治病能力；三是加強中醫藥防治突發急性傳染病能力建設，建立完善的應急隊伍及專家庫，借助現代科技手段，加強疫情分析和外感熱病診療、方劑研究；四是推進中醫社會化，用社會科學的語言講好中醫故事，用多學科的方法詮釋中醫優勢，使中醫更加貼近人民群眾的健康和生活，更加貼近公共衛生的職能，更好地滿足公共衛生決策的需求。

4.1.3 大力提升中醫服務能力 服務能力建設是發揮中醫防病治病優勢、釋放中醫公共衛生潛能的根本途徑，一是要以中醫院為依托，加強專科建設，要為中醫院的發展提供良好的基礎條件保障和服務能力建設支持；二是要大力推廣中醫藥防控技術，將體質辨識常規化，將針灸等預防技術、藥膳食療和養生鍛煉等養生技術普及化、生活化，將中醫素養監測常態化；三是要加強人才隊伍建設，強化經典學習和傳幫帶學習機制，堅持以臨床為中心，建設以中醫為本的人才隊伍。

4.2 推進中西醫學的深度結合

4.2.1 理論互通 中西醫理論本身具有非互映性，屬于兩種不同的思維方式，但二者肩負相同的使命，在這一點上，中西醫理論互通在當前就是借鑒和應用多學科交叉融合的范式，基于健康語義的知識交流。理論互通的前提是承認二者的差異，進而找出共性。 黨贏等[15]關于辨證論治與精準醫學的對比就是一個較好的嘗試。

4.2.2 技術互證 病證結合已經貫穿到中醫臨床診療和科學研究的每個環節。 近年來，證候生物學和中醫藥精準醫療等為中西醫技術互補提供了新的思維[16]，基于病證的分子分型的“同病異治”和“異病同治”，就可能成為中西醫結合的重要理論突破和臨床創新。 網絡藥理學作為一個新興學科，為藥物的配合使用和個性化診療的研究提供了新的領域[17]。

4.2.3 政策互耦 中西醫相互擠出現象在現行公共衛生政策中客觀存在，比如，衛生資源集中和集聚就是對簡便廉驗技術與方法的擠出，就是對預防的忽視，又如，醫療保險的按項目付費制度就是對中醫技術的擠出，等等。 為此，公共衛生政策至少應當在以下幾個方面加以優化。一是將中醫服務納入疾病預防控制體系，在疾病預防控制機構設立中醫科，開展中醫疾病防控的技術與政策研究，組織開展中醫防治疾病的公共衛生監測與服務，指導基層衛生機構落實中醫疾病防控任務，組織中醫應急體系建設，推進疾病預防控制的中西醫協同；二是建立醫防一體的中西醫結合分級診療體系，強化基層衛生服務機構的“六位一體”功能，推動中西醫結合健康管理、健康教育、疾病與健康監測、預防與保健服務的模式創新，縣級以上醫療衛生機構均應提供中醫服務，強化醫療機構的公共衛生職能，疾控機構與醫療機構既要建立醫防一體機制，也要建立中西醫聯動機制；三是公共衛生政策應當立足健康，以健康績效作為公共衛生政策之根本，特別是醫療保險支付機制。 既要在醫療上實現按病種支付的轉變，以鼓勵臨床選擇成本－效果、成本－效益好的方法和手段，也要把健康責任壓實到基層，發揮健康“守門人”的作用，實行以發病率、延緩發病率（即人群某一疾病發病年齡的延后）、住院率、住院次數等健康績效為基礎的支付機制，以激勵“守門人”充分發揮中西醫結合防病治療的優勢，當然，強化基層衛生機構在醫療保險和分級診療體系中的談判能力是必要的前提。

后記：2020 年3 月，陳新宇教授和筆者非常榮幸地受到邀請，作為中醫方面的代表出席了湖南省人民政府召開的公共衛生體系建設座談會。 我們深感“充分發揮中醫藥在防病治病方面的獨特優勢和作用”這一科學論斷意義重大，也深感建立中西醫結合公共衛生體系任重道遠。會后，陳新宇教授著大作《公共衛生體系建設必須要有中醫藥參與》發表于《人民日報》。我得曾衛坪、吳群之助，寫此拙文，以期為學術之探討、學科之融合作出嘗試。