黃政德教授基于祛瘀生新理論治療胸痹心痛經驗

謝雪姣，霍鐵文，李鑫輝，吳若霞，吳 湘，黃政德*

（湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙410208）

黃政德，湖南中醫藥大學二級教授，主任醫師，中醫內科學博士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床上對心腦血管疾病的治療有獨到見解，療效顯著，旁及內科雜病，多有發揮。 在胸痹心痛防治中，黃老師特別注重祛瘀生新法的應用，筆者將其經驗探析如下。

1 承傅唐祛瘀生新說

“祛瘀生新”是基于中醫陰陽學說的治療法則。瘀血是具有中醫特色的一個病理概念，其本質是血液運行不暢，甚至瘀塞于脈道或積聚于脈絡之外的病理產物。祛瘀即祛除瘀滯，“祛瘀生新”即通過祛除瘀血，暢達血液流動，疏其血氣，令其調達，達到促進新血化生的治療目的[1]。該思想萌芽于秦漢，成熟于明清時期，最典型的代表方是生化湯，貢獻最大的醫家是傅青主和唐容川。

“祛瘀生新”又稱為“推陳致新”，在現存最早的中藥學著作《神農本草經》中多有述及。 其記載的365 種藥物中的大黃、柴胡就具有推陳致新的功能。如《神農本草經·下品》大黃具有“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”所述逐瘀通經之功，又能瀉下攻積，“蕩滌腸胃”，瘀血去、宿食消，故可“推陳致新……安和五臟”。 《神農本草經·上品》記載柴胡味苦平，“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新[2]”，即柴胡升發舒展少陽之氣，陽升則清氣上行，脾胃之氣行陽道，飲食積聚自消散，從而“推陳致新”。

“推陳致新”“祛瘀生新”作為治療法則最早源自《內經》。如《內經》中強調“和血”，去“惡血”，“去菀陳莝”[3]。《內經》十三方的四烏賊骨一藘茹丸是用于治療肝腎虧損的血枯病（血枯，即精血枯竭，月經閉止不來的病證），該方開祛瘀生新法治療血枯經閉之先河。 張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中所載虛勞干血癥是另一個祛瘀生新范例，虛勞內有干血，癥見形體羸瘦，腹滿不能飲食，肌膚甲錯，兩目黯黑等癥候，使用大黃庶蟲蟲丸以通為補，祛瘀生新，緩中補虛。 方用大黃、土鱉蟲、水蛭、桃仁等活血化瘀通絡，使瘀血去、新血生，成為后世祛瘀生新之名方。

對“祛瘀生新”理論貢獻最大的醫家當推傅青主和唐容川。傅青主論治善用“化舊生新”之法，如治正產胞衣不下，“逐瘀而下胞衣，新血既生，則舊血難存，而瘀濁自降”，“使生血以送胞衣，則胞衣自然潤滑，潤滑則易下，生氣以助生血，則血生自然迅速”。又如治正產氣虛血暈，“治法必須大補氣血……不知新血不生，舊血不散，補血以生新血，活血以逐舊血也”。 可見其生新之法尤重補氣、補血、活血。

傅青主還非常注意化舊與生新的關系，認為生新化舊相互為用，創立了專門化舊生新的生化湯。該方主治產后血虛，寒凝血瘀于胞宮引起的惡露不行、小腹冷痛等癥，具有養血祛瘀、溫經止痛、使瘀去新生的功效，故方名為“生化”。方中重用當歸為君藥，補血活血，又可祛寒。川芎、桃仁行氣活血，共為臣藥。佐以炮姜、黃酒溫經散寒止痛。合炙甘草調和藥性、益氣健脾，是使藥而兼佐藥之義。 諸藥配伍，寓生新于化瘀之內，補血于行血之中，使生新不致于留瘀，化瘀不致于損營，共奏化瘀生新、溫經止痛之功，符合婦人產后具有“多虛多瘀”的特點[4-6]。 生化湯是“祛瘀生新”治法中最具有代表性的方劑。

清末唐容川所著《血證論》從生理、病理、診斷、治療等方面對祛瘀生新進行了詳細論述。血隨乎氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，而唐氏認為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機”，瘀血停留于經絡內外，阻礙氣血的運行，可在體內產生新的病變，可變為骨蒸、干血、癆瘵等癥，還將加劇疾病的惡化。并在《血證論·瘀血》總結道：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”，瘀血為非正常生理之“血”，“故凡血證總以去瘀為要”。 在生理上，他指出女子月經也是除舊生新的途徑；在病理上，他提出瘀血不去也將導致疾病，甚至出現“心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”等危急重癥；在治療上唐氏提出祛瘀生新且尤重祛瘀，創制消瘀止血之法治療血證，“顧舊血不去，新血斷然不生，而新血不生則舊血亦不能自去也[7-9]”。

黃政德教授沉浸于中華文化，精研各家學說，承傅唐二氏上述學說，將其祛瘀生新理論用于胸痹心痛論治，療效顯著。

2 引祛瘀生新治胸痹心痛

“胸痹”之名首見于《靈樞·本臟》，現存醫學文獻中關于“心痛”的最早記載在1973 年長沙馬王堆三號漢墓出土的《足臂十一脈灸經》，書中記載了“足少陰溫（脈）……其病：病足熱，……心痛，煩心”，“臂泰（太）陰溫（脈）……其病：心痛，心煩而意（噫）”。首次提出“胸痹心痛”病名的則是漢代張仲景，謂“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。胸痹心痛相當于西醫學的缺血性心臟病，即冠心病[10]。

在病機上，黃政德教授秉承張仲景“陽微陰弦”之病機，指出了“陽微陰弦”是脈象與病機的概括[11]。就病機而言“陽微”乃上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”為下焦邪氣有余，沖犯陽位。 陽虛邪盛，邪正相搏，即可發生胸痹之病。本虛標實，為胸痹基本病機，當扶正祛邪。當代人生活條件改善，多食肥甘厚膩之品，多坐臥而少運動，致使血行瘀滯多見，瘀血不行，新血不生，瘀阻心脈。 胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。常引《素問·痹論》“心痹者，脈不通”與《素問·舉痛論》“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”等，說明胸痹在于血凝而不流。不通則痛，呈現以膻中部位或左胸部區域發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性左胸不適。 甚者心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。黃政德教授認為在臨床上胸痹心痛瘀血痹阻證最為多見。

在治法上，黃政德教授強調活血化瘀、益氣補虛，尤重視祛瘀生新，治宜活血化瘀、通脈止痛。黃政德教授臨床上常用加味丹參飲治療胸痹心痛屬瘀血痹阻者。

丹參飲出自《時方歌括》，本為氣滯血瘀之心胃疼痛而設，重用丹參為君，取其活血化瘀止痛而不傷氣血。配伍辛溫芬芳之檀香、砂仁行氣止痛，為臣藥。方由丹參一兩，檀香、砂仁各一錢組成，原文記載：“治心痛胃脘諸痛多效，婦人更效。 ”重用丹參意在祛瘀止痛、養血安神。《本草匯言》載：“丹參，善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。”《本草綱目》云：“丹參活血，通心包絡，檀香善行胸隔脾胃之氣。”《本草述》曰：“白檀調氣在胸隔之上，處咽隘之間”，而《日華子本草》更言其煎服止心腹痛、霍亂、腎氣痛，是則其調氣不止在上焦而已也。 而砂仁有行氣調中、和胃醒脾的功效。《本草匯言》云：“砂仁，溫中和氣之藥也，若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”三藥合用，使氣血通暢而疼痛自止，諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之效[12]。

加味丹參飲是在丹參飲基礎上化裁而來。由丹參、赤芍、檀香、川芎、當歸、紅花、生地黃等組成。方中丹參為君藥，意在活血祛瘀，并輔以川芎、赤芍、生地黃、紅花，加強活血祛瘀，兼養血行氣，佐以檀香行氣止痛。 方中丹參、赤芍、紅花活血祛瘀，當歸、生地黃養血活血通經，川芎活血行血止痛，檀香理氣止痛。全方具有活血祛瘀、行氣止痛之功效。若心動悸，脈結代，合用炙甘草湯，常用生地黃、大棗、阿膠、火麻仁、桂枝、麥冬等。 若失眠多夢，盜汗自汗，合用酸棗仁湯，常用酸棗仁、茯苓、柏子仁、遠志、五味子等。若遇天寒氣候變化，冷痛不止，合用苓甘五味姜辛半夏湯，常用干姜、細辛、半夏、苦杏仁、桂枝、薤白等。若胸悶窒塞，氣短欲絕，合用參七散，常用人參、三七粉、香附等。 若胸悶、胃脘不適，食后心痛，重用瓜蔞，合用小陷胸湯。若大便秘結，合用麻子仁丸，常用火麻仁、大黃、枳實、杏仁等。

黃政德教授課題組通過多年實驗證實：加味丹參飲具有較好的抗家兔動脈粥樣硬化形成的作用，降低血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平，上調高密度脂蛋白膽固醇水平，明顯減輕受試動物血管病變程度，減小斑塊面積[13-17]；臨床研究已表明，加味丹參飲對冠心病人有較好降脂作用，加味丹參飲預處理及缺血預處理對缺血再灌注心臟左室的收縮和舒張功能具有改善作用[18-19]。

3 驗案舉隅

周某，中老年男性，初診：2013 年5 月6 日，長沙人，左胸悶痛20 d，加重3 d。20 d 前無明顯誘因出現左胸痞悶不適，甚則牽及左臂疼痛。當快步走、爬樓時加重，休息時緩解，近3 d 發作較前頻繁，陣發悶痛。2013 年4 月18 日于某三甲醫院檢查，示運動平板試驗陽性。現癥見：左胸悶痛，牽引左臂疼痛，左臂活動不受限制，面色淡白，精神疲乏，夜寐不安，食納可，二便調。 舌淡紫，苔薄黃，舌下瘀紫，脈弦略澀。血壓：140/85 mmHg。本院彩超示：輕度脂肪肝聲像；左心房稍大；二、三尖瓣輕度反流；主動脈彈性減退；左心室順應性降低。 ECG：正常心電圖。中醫診斷為胸痹心痛，證屬心血瘀阻；西醫診斷為冠心病，不穩定性心絞痛。 治以活血化瘀，通脈止痛，宜加味丹參飲化裁：丹參10 g，蒲黃10 g，檀香5 g，川芎10 g，當歸10 g，紅花5 g，白芍10 g，三七10 g，厚樸10 g，甘草3 g，12 劑。水煎煮，分兩次溫服。

二診：2013 年5 月20 日。 患者服上藥后癥狀較前明顯好轉，左胸稍悶痛減輕，仍有不適感，但已能忍受，牽引左臂疼痛亦緩解，夜寐較前安穩，二便調。效不更方，患者舌苔仍黃而干，前方加滋陰涼血之生地黃15 g，再進14 劑。

三診：2013 年9 月9 日。 患者訴服上藥前癥明顯緩解，停藥期間無明顯不適，近1 周出現活動后輕微的胸悶氣促，偶伴胸痛，持續時間較短，休息后可緩解，納寐可，二便調。舌淡紫，脈弦細。藥已中病，前方繼進14 劑以善后。

按：本例屬心血瘀阻之實證，加味丹參飲是化瘀行氣止痛之良方。在本例中體現了重視調理氣機的思想，氣行則陽氣暢、氣達則瘀血去、氣暢則痰飲散、氣順則痹結開。 故選用丹參、蒲黃、紅花以行血，此外，根據病情選用檀香、川芎、厚樸等行氣理氣之品，總以寬胸開結、調暢氣機為要。諸藥配伍，故有良效。 患者年過半百，胸痹心痛多發于中老年人，以臟腑虛損、陰陽氣血失調為本，以六淫七情之氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等造成脈絡痹阻不通為標，心氣不足，鼓動無力，血行滯澀，瘀阻脈絡，心脈不暢，“不通則痛”，發為胸痹心痛；其勞則耗氣，故常在勞累、活動后反復出現并加重。舌苔薄黃，脈弦略澀均屬心血瘀阻證。 實驗研究證實，加味丹參飲能有效改善心肌缺血再灌注損傷，促進血管新生[13-17]。