經輸液港采集靜脈血標本的有效性研究

朱卉娟，余永剛，厲 周

（南方醫科大學珠江醫院普通外科，廣東 廣州 510280）

完全植入式靜脈輸液港（簡稱輸液港），是一種可長期留置體內的中心靜脈通路[1]。經過30多年的發展，輸液港在國內外已得到越來越多醫生和患者的認可。目前，世界衛生組織推薦的采血方法是經外周靜脈穿刺采血[2]。但腫瘤患者長期、間斷化療中常需頻繁采集靜脈血行血常規、生化檢驗等，會給患者帶來較多痛苦，同時也存在損傷血管、破壞周圍組織及發生皮下血腫等可能。約12.3%的患者在外周靜脈穿刺部位會出現皮下血腫和青紫，而5.3%的患者在首次進行外周靜脈穿刺時會出現暈厥[3]。遇到高齡、肥胖、血管條件欠佳、配合能力差的患者，外周靜脈穿刺更為困難。對患者而言，經輸液港采血更為舒適、方便。目前，國內外還缺乏詳細、可操作性強的經輸液港或其他中心靜脈通路采集靜脈血的實踐指南或專家共識[4-5]。本研究對比外周靜脈穿刺和經輸液港采集的血標本檢驗結果的一致性，探討經輸液港采集靜脈血的有效性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018年5—8月南方醫科大學珠江醫院41例腫瘤患者，其中男12例、女29例，年齡（53.83±10.81）歲。納入標準：留置有胸壁單腔輸液港的惡性腫瘤患者；經輸液港回抽血液通暢，輸液通暢且滴速正常；患者年齡≥20歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：輸液港留置部位為四肢或頸內靜脈；輸液港周圍皮膚有明顯壓痛、腫脹、血腫、漿液膿腫、感染等局部并發癥；合并發熱、血液系統疾病或血流感染；經輸液港無法抽回血或正常沖管；正參加其他臨床試驗的患者；研究人員認為有其他原因不適合參與臨床試驗者。

1.2 儀器與試劑

單腔輸液港、無損傷針（德國貝朗醫療器械公司）；血常規試管、血生化試管（廣州陽普醫療科技股份有限公司）；XE-5000全自動血液分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司）；cobas c501全自動生化分析儀及其配套試劑（瑞士羅氏公司）。

1.3 方法

由2名護士同時經輸液港和對側上肢外周靜脈穿刺采集患者血液。經輸液港采血時消毒輸液接頭后，先用注射器回抽2 mL血液，隨即注入10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔并確認輸液港通暢，10 s后抽取3 mL血液棄去，更換新的注射器抽取檢驗所需血量注入相應試管，采血完畢后立即用10 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖洗導管。經輸液港采集標本作為實驗組，經對側上肢外周靜脈穿刺采集的標本作為對照組。對2個組樣本進行血常規、生化檢驗，同時記錄患者采血后24 h內有無發熱、寒顫及導管功能障礙。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，配對資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用Bland-Altman分析法對2個組的檢驗結果進行一致性評價，對比實驗組與對照組檢驗結果的偏差和允許誤差范圍，以偏差超過臨床允許誤差范圍為2種采血方法檢驗結果一致性差，反之為2種采血方法一致性良好。

2 結果

2.1 2組血標本檢測結果比較

2組血標本的鉀、氯、鈣、肌酐、總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、癌胚抗原、白細胞計數、中性粒細胞絕對數、紅細胞計數差異無統計學意義（P＞0.05）；鈉、白蛋白、血小板計數、血紅蛋白差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2個組血標本檢測結果比較

2.2 2組血標本檢測結果一致性分析

Bland-Altman分析結果顯示：2個組檢測結果平均偏差均較小，全部指標偏差的95%一致性界限（limit of agreement，LoA）上限以及95%LoA下限均小于臨床實驗室允許誤差的上限，見表2。絕大多數情況下，2種方法采集的標本檢測結果一致性良好，其誤差在臨床實驗室允許的誤差范圍內，不會影響臨床決策。

2.3 不良事件發生情況

所有研究對象在采血后均未出現發熱、輸液港功能障礙等不良事件，提示經輸液港采集靜脈血標本有一定的安全性。

表2 2組血標本檢測結果的一致性分析

3 討論

世界衛生組織目前推薦的采血方法是經外周靜脈穿刺采血[2]。但是頻繁進行外周靜脈穿刺采血會給患者帶來較多痛苦，同時也存在損傷血管、破壞周圍組織、發生皮下血腫的可能。經輸液港采血是一種可長期留置體內的中心靜脈通路，對患者而言更為舒適，但采集的標本有效性還有待驗證。本研究對經輸液港和外周靜脈穿刺采集的血標本的檢測結果進行分析，發現2種采血方法獲得的檢測結果中有4項指標差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步使用Bland-Altman法對2個組檢測結果的誤差進行分析，結果顯示2個組全部檢查項目95%LoA上、下限均在臨床可接受范圍之內，這表明經輸液港采集的血標本對血常規等實驗室檢測結果不會產生顯著影響。經輸液港采血可顯著減少患者外周血管穿刺次數，降低穿刺相關并發癥，從而減輕患者不適，可作為外周靜脈穿刺采血的替代方法。

本研究中所有研究對象均未出現發熱或輸液港功能障礙等不良事件，表明經輸液港采血有一定安全性。當然，如果有更大樣本量或更長的隨訪觀察時間，也許經輸液港采血導致的不良事件會與本研究的目前結果有所差異，但這有待未來更進一步的研究。

目前尚未見我國使用輸液港獲取靜脈血標本的可行性研究的相關報道，可能與輸液港的價格較高、我國尚未大規模使用有關。目前我國中心靜脈采血相關研究采用的統計學方法多為配對t檢驗、簡單回歸分析等，而早有學者提出這些方法用于一致性評價的不合理之處[6]。多數研究在進行不同采血方式的一致性評價過程中以差異無統計學意義為一致性良好的標準，而一致性的評價應該結合臨床實際進行判斷，差異有統計學意義時并不一定代表差異有臨床意義。

經輸液港采血時，管腔內殘液可能會影響檢測結果。有研究結果顯示，“棄血法”是最常見的排除管腔內殘液影響的方法[7]。一項研究將棄血法描述為：先用0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔，后回抽6 mL血液丟棄；再換另一個注射器重新連接中心靜脈通路，抽取所需送檢的血標本；最后用0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔[8]。此方法與本研究的采血方法相似，但該方法也還存在許多爭議，其焦點問題是采集標本前棄血量的多少[9]。

由于時間及經費等因素限制，本研究僅比較了在棄血3 mL時2種血標本之間的差異，未比較棄血量更少時2種血標本實驗室檢測結果的一致性。更少量的棄血有可能仍然能使血標本不受封管液及殘留藥液的影響。由于患者住院時間較短，本研究也未能對患者輸液港相關不良事件的發生情況進行長期觀察。以上不足之處還有待進一步研究加以探討。