經腹部超聲監測下清宮術治療內生型子宮瘢痕妊娠患者的效果

林雁，趙蒙

(鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種剖宮產術并發癥，隨患者妊娠時間延長，可引發胎盤植入、突發性出血、子宮破裂等，嚴重危害孕產婦生命健康安全[1]。臨床上CSP可分為外生型、內生型。外生型CSP指胚囊深植于瘢痕裂隙，可向腹腔內、子宮肌層膀胱生長；內生型是指胚囊于上次剖宮產切口瘢痕位置種植，可整體向宮腔生長，可能發生繼續妊娠，孕中晚期極易引發嚴重出血、子宮破裂等并發癥[2]。因此，針對內生型CSP，臨床應及時選擇合理治療方案，以控制病情，改善預后。目前臨床對CSP的治療方式較多，包括手術治療、藥物治療、聯合治療等，但各方案優劣不一，尚無統一定論。子宮切開取胚術、經腹部超聲監測下清宮術為常見CSP治療術式，能有效清除妊娠組織，同時保留生育能力，因此，更易被患者接受。本研究選取187例內生型CSP患者，旨在探討經腹部超聲監測下清宮術的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州市婦幼保健院2018年1月至2019年12月收治的187例內生型CSP患者，其中100例接受經腹部超聲監測下清宮術治療(清宮術組)，87例接受腹腔鏡下子宮切開取胚術治療(取胚術組)。清宮術組年齡23～36歲，平均(29.34±3.02)歲，停經時間43～58 d，平均(50.47±3.65)d，孕次1～4次，平均(2.59±0.63)次，病灶直徑26～35 mm，平均(30.24±2.05)mm，距上次剖宮產時間2～7 a，平均(4.34±1.05)a；取胚術組年齡24～37歲，平均(30.76±3.08)歲，停經時間45～59 d，平均(51.53±3.17)d，孕次1～5次，平均(2.78±0.71)次，病灶直徑25～34 mm，平均(29.67±2.09)mm，距上次剖宮產時間2～6 a，平均(4.18±0.83)a。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經彩色多普勒超聲診斷確診為CSP，妊娠組織處于剖宮產術切口瘢痕位置；②符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]診斷標準；③病灶、膀胱間肌層連續性中斷或變薄，局部病灶可見豐富低阻高速血流信號；④首次CSP；⑤患者或家屬簽署同意書。(2)排除標準：①合并外生型CSP，自愿行藥物治療；②合并手術禁忌證；③有精神疾病史；④臨床資料缺失。

1.3 治療方法術前1 d給予兩組流質、半流質飲食，指導禁食(術前12 h)，禁飲(術前6 h)，并常規備皮。

1.3.1取胚術組 接受腹腔鏡下子宮切開取胚術治療，全麻，臍輪下緣做橫切口1 cm左右，刺入氣腹針，確認進至腹腔，注入CO2，形成氣腹；頭低15°，穿入10 mm Trocar，腹腔鏡鏡頭置入后，光源下做2、3、4穿刺點于下腹無血管區，置入操作鉗；腹腔鏡下查探原剖宮產術切口瘢痕，藍紫色隆起，以電凝鉤打開反折腹膜，下推膀胱，肌注6 U神經垂體注射液(成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51022068)，子宮下段瘢痕部分隆起位置以電凝鉤做切口，清理妊娠組織，縫合子宮肌層；切除病灶放置于標本袋，常規送檢，以術爾泰、生理鹽水沖洗腹腔。

1.3.2清宮術組 接受經腹部超聲監測下清宮術治療，全麻，排空膀胱，截石位，消毒，鋪巾；查探子宮位置，以置窺器探查宮腔深度，以擴條行宮頸擴張，經腹部超聲下采用7號吸管實施妊娠組織負壓吸引，刮匙搔刮(順時針)宮腔，出現明顯粗糙感后刮出蛻膜組織、絨毛；術畢再次探查宮腔；如果術中經腹部超聲顯示存在可疑殘留胚胎組織，給予宮腔鏡電切術，以電切環切除殘留組織并止血。

1.4 效果評價標準尿妊娠試驗陰性，月經正常，經腹部超聲檢查病灶縮小，血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)<5 IU·L-1為治療成功；與上述標準不符為治療失敗，并及時選擇其他治療方式。

1.5 觀察指標(1)治療成功率。(2)術中出血量、手術時間、住院時間和住院費用。(3)月經恢復正常時間、血β-hCG恢復正常時間。

2 結果

2.1 治療成功率清宮術組94例治療成功，6例失敗；取胚術組83例治療成功，4例失敗。清宮術組治療成功率[94.00%(94/100)]與取胚術組[95.40%(83/87)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.010，P=0.921>0.05)。

2.2 手術指標兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；清宮術組手術時間短于取胚術組，術中出血量、住院費用少于取胚術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.3 月經恢復正常時間、血β-hCG恢復正常時間清宮術組月經恢復正常時間為(32.08±2.31)d，血β-hCG恢復正常時間為(31.58±1.43)d；取胚術組月經恢復正常時間為(31.43±2.42)d，血β-hCG恢復正常時間為(32.06±2.13)d。清宮術組月經恢復正常時間、血β-hCG恢復正常時間與取胚術組比較，差異無統計學意義(t=1.877、1.829，P>0.05)。

3 討論

CSP為特殊異位妊娠，常見于孕早期(孕周≤12周)，突出特點為受精卵于前次剖宮產切口瘢痕部位著床。統計顯示，CSP發生率為1/2 226～1/1 800，在剖宮產史異位妊娠中占6.1%左右[4]。另外孕中晚期內生型CSP婦女易發生大出血、子宮破裂等并發癥，進而危及生命安全。故臨床應及時選擇合理有效治療方案，以防止并發癥發生，保障孕產婦生命安全。

超聲監測下清宮術、子宮切除術、切開取胚術為常用CSP的治療術式，可有效清除妊娠囊，控制病情，另外因切開取胚術、超聲監測下清宮術可保留生育能力，提高生活質量，故患者接受度更高，應用更為廣泛[5]。子宮切開取胚術可有效、完全清除妊娠組織，以終止妊娠，另外還能修補缺損子宮瘢痕，但腹腔鏡下實施取胚術對手術設備要求較高，而開腹行取胚術對機體創傷大，恢復慢，住院時間長，且再次妊娠出現胎盤植入、前置胎盤風險較高，故不利于臨床推廣[6]。經腹部超聲監測下清宮術操作簡單，有助于減輕患者經濟負擔，便于基層醫院推廣應用[7]。研究表明，超聲監測下清宮術可作為CSP的有效治療方案，尤其是頭臀長≤6 mm者，可達90%左右的治療成功率；與外生型CSP比較，內生型CSP接受清宮術治療效果更佳，且能顯著縮短手術時間[8]。本研究結果顯示，兩組治療成功率、住院時間、月經恢復正常時間、血β-HCG恢復正常時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但清宮術組手術時間短于取胚術組，術中出血量、住院費用少于取胚術組(P<0.05)。可見腹腔鏡下子宮切開取胚術、經腹部超聲監測下清宮術治療內生型CSP均有良好效果，且經腹部超聲監測下清宮術具有手術時間短、出血少、住院費用低等優勢。行經腹部超聲監測下清宮術還需注意：(1)術前超聲檢查，準確評估病灶血流信號及子宮漿膜層、病灶距離，有利于手術順利實施。(2)該術式存在子宮穿孔風險，故手術操作需確保動作輕柔，并做好轉腹腔鏡、開腹手術準備。

綜上所述，對內生型CSP患者采用經腹部超聲監測下清宮術治療，有助于縮短手術時間，減少出血量，降低手術費用。