改良式四步教學法在心血管疾病介入診療醫師培訓中的應用

許仁帆，白 楊，邱 接，王 炎，陳光志

1華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院超聲影像科,湖北武漢,430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科,湖北武漢,430030

心血管疾病介入診療醫師規范化培訓是針對準備從事心血管疾病介入診療的臨床心血管醫師進行全面和規范的畢業后教育培訓，內容包括心血管疾病介入理論和手術操作[1]。武漢市某大學附屬醫院作為國家衛生健康委心血管介入診療醫師培訓基地，在培訓過程中對教學方法進行不斷改革，嘗試采用改良式四步教學法，探索培養合格的心血管疾病介入診療醫師的有效途徑。經典四步教學法又稱 Peyton 教學法，起源于上個世紀90年代的歐洲，是一種專注于臨床實踐的教學模式。傳統教學多采用經典四步教學法，是將教學過程分解為準備、教師示范、學生模仿與練習、課后總結4個步驟[2]。經過多年的教學實踐證明，此方法的確能顯著地提高教學效果。然而，隨著醫學技術的發展和素質教育的大力推廣，經典四步教學法在培訓中顯示出了一些弊端。因此，本研究在實際的教學過程中，對經典四步教學法進行了一些改良，以更好地進行心血管介入診療醫師培訓。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年12月在武漢市某大學附屬醫院心血管內科導管室參加心血管疾病介入診療醫師培訓的42名學員(培訓時間1年)作為研究對象。發放問卷42份，回收42份，問卷有效率為100%。

1.2 研究方法

收集學員性別、年齡、專業類型等一般資料，根據在培訓中采用的教學方法隨機分為經典四步教學法組和改良式四步教學法組，每組各21名學員，兩組學員課程由不同的帶教老師任課。

一組學員采用經典四步教學法[3]。①播放示教錄像。②帶教老師邊演示邊講解操作步驟，學員觀看。③學員在帶教老師的指導下進行操作。④帶教老師對所學內容進行總結。

另一組學員采用改良式四步教學法[4]。①播放示教錄像后，帶教老師依據《衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材》講解這項操作的核心技術和相關信息，包括病人的適應癥和禁忌癥，儀器設備的使用方法，器材每部分的作用，完成操作的步驟以及可能的并發癥，并以書面形式提出明確的操作步驟要領。教師講解相關人文關懷內容。②帶教老師示范：帶教老師一邊操作一邊對其步驟進行解說，學員觀看。③學員示范并練習: 選取一名學員代表，學員示范分為兩步。第一步，帶教老師安靜操作，學員在一旁解說操作步驟；第二步，學員進行操作并解說, 帶教老師進行指導。學員以小組為單位練習，每個小組3名學員，一為練習者，一為指導者，一為記錄者。教師在一旁觀察并記錄大家操作中常見的問題。④總結：帶教老師對所學內容以及大家的常見問題進行總結。

與經典四步教學法相比，改良式四步教學法第一步新增了帶教老師對這項操作核心技術和相關信息的講解，增加了醫學人文教育。改良式四步法的第三步改動較大，即學員進行操作示范并解說,教師進行指導。同時加入了小組分工學習和學員互相提問環節。第四部增加了常見問題的總結。見表1。

表1 兩種教學法的比較

1.3 效果評價方法

包括考試和問卷調查兩部分。①考核：培訓結束后，帶教老師統一組織理論和介入操作技能兩部分的考核，兩組學生同時接受相同難度的考核標準。理論考核與介入技能考核的成績均以百分制計算，總成績為理論考核與介入技能考核的平均分。②問卷調查: 在培訓結束后對兩組學員發放調查問卷。問卷調查針對授課滿意度進行評價，滿意度分為非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般滿意(3分)、不滿意(2分)和非常不滿意(1分)。調查內容分為提高實際操作技能、提升自主學習能力、提升自主分析能力、激發臨床興趣、加強同學間交流、加強師生間交流、激發新思路和新想法、贊同此教學方式。調查的學員行無記名填寫，填寫完畢后及時收回。本研究同時給患者和帶教老師進行調查問卷，詢問是否對調查項目滿意，填寫完畢后均及時收回。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 22.0軟件對數據進行分析處理，計數資料以頻數和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以(均數±標準差)表示，采用t檢驗；以P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員考核成績比較

兩組學員的性別、年齡、平時成績等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。在本研究中，改良式四步教學法組學員考核后專業理論知識、介入操作技能及總成績評分均明顯高于經典四步教學法組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學員考核成績比較

2.2 滿意度評分比較

改良式四步教學法組學員在提高實際操作技能、提升自主學習能力、提升自主分析能力、激發臨床興趣、加強同學間交流、加強師生間交流、激發新思路和新想法、贊同此教學方式這8項指標中滿意度均明顯高于經典四步教學法組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學員滿意度調查結果

患者的滿意度調查結果顯示，患者對改良式四步教學法組學員的多項滿意度均明顯高于經典四步教學法組，見表4。

表4 患者滿意度調查結果

帶教老師的滿意度調查結果顯示，教師對改良式四步教學法組學員的多項滿意度均明顯高于經典四步教學法組。見表5。

表5 帶教老師滿意度調查結果

3 討論

3.1 改良式四步教學法有效提高了學員理論知識和臨床操作能力

心血管疾病介入診療醫師培訓的目的就是將理論知識與臨床實踐相結合，幫助學員加深理論知識的理解，提高臨床技能水平[5]。長期以來，經典四步教學法更偏重向學生灌輸相關疾病的操作技能，忽視對基礎理論知識的理解掌握、操作興趣的激發和創新意識的培養，難以適應新時代對醫療技術人員的要求[6]。改良式四步教學法樹立以學生為中心、教師為引導的教學理念。在此種教學法中，教師更加注重學生基礎理論知識的理解與掌握。第1步播放示教錄像后，即重點講解操作的核心技術和相關信息。第3步進行小組討論，研討式教學法能培養學生學習的創造性和自主性，促進橫向思維能力的發展，加強學生對理論知識的理解、復習和掌握，并最終將理論知識正確應用到臨床實際中[7]。第4步中，教師進一步將大家常見的理論和操作的問題進行總結，促進學生對理論知識和操作技能的融會貫通。

在改良式四步教學法中，視頻教學結束后，教師重點對核心技術進行講解。還結合學生講解操作內容，學生自主操作和學生分小組討論等學習模式，對手術操作、基礎理論和圍手術期管理等重點內容，做到系統化提出問題—討論問題—分析問題—總結提高。學生以小組為單位在教師引導下進行討論[8]，在理解和掌握知識的同時，提高了學生團隊協作精神、理論結合實踐以及自主學習的能力。

3.2 改良式四步教學法顯著提高了學員滿意度

“求新求變”是當代學生的共同特點。如果教師始終用一種固定的教學模式進行授課，學生不僅沒有學習的熱情，還可能出現厭學的情況[9]。改良式四步教學法巧妙運用“角色互換”的體驗教學法，使得學生由傾聽者變成講授者，由臺下走到臺上。對學生而言，不僅可以活躍課堂氣氛，調動大家學習的積極性，也使得學生通過換位思考加深了對所學知識的理解。對教師而言，能夠及時且充分地了解學生對知識的掌握情況，可以合理安排教學計劃和教學內容，進一步優化教學質量。

3.3 改良式四步教學法顯著提高了患者和教師滿意度

隨著醫學和科學技術的高速發展，以及醫學模式的轉變，“德才兼備、醫德為先”已成為培養醫生的首要目標。在臨床工作中，傳統的“以疾病為中心”的模式已經逐漸轉化為“以患者為中心”的模式。在改良式四步教學法中，第1步重點加入了醫學人文關懷，希望學員能夠將醫學與人文有機結合，真正站在病人的角度，從病人的生理、心理、精神、情感等多角度考慮問題。以良好的人文修養、優秀的溝通技巧和柔和的操作手法，成為患者和家屬心中戰勝疾病的希望。

3.4 改良式四步教學法尚存在一定局限性

在實際教學過程中，本研究發現改良式四步教學法存在一定不足：①部分學生沒有提前預習，使得對老師所講授的內容沒有充分理解，對操作技能的掌握相對薄弱。帶教老師可以將培訓的學員統一建立一個微信群，課前將授課內容發至群內，以供大家提前學習。②由于介入教學內容的確相對復雜，學員在有限的教學時間內可能對操作步驟沒有充分理解掌握。帶教老師應該鼓勵學員課后有什么不理解的內容，均可以在微信群中提問，帶教老師提供解答方案，從而增加學員對操作的理解和記憶。