益氣強心湯對射血分?jǐn)?shù)中間范圍型冠心病心力衰竭患者心臟重塑和生活質(zhì)量的影響*

孫曉紅，劉東敏

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000);2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽 712046)

隨著臨床對心力衰竭病理生理機制研究的不斷深入，作為心衰“灰色區(qū)域”的射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心力衰竭逐漸受到了心血管學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注[1]。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在2016年首次將其定義為一種特殊的心衰類型，其臨床特征介于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(LEEF<40%)與射血分?jǐn)?shù)降低型心衰(LVEF≥50%)之間[2]，冠心病是此類型心衰最常見的病因之一。如何早期對此類患者進行干預(yù)，對于抑制或逆轉(zhuǎn)心臟重塑，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低病死率具有重要意義。目前針對心衰的干預(yù)主要采用基于西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)觀點的標(biāo)準(zhǔn)化抗心衰治療，然而部分患者心衰癥狀和心功能改善仍不理想。當(dāng)前，中醫(yī)治療受到了心內(nèi)科醫(yī)師的重視，該方案中各藥物能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，通過多途徑，多靶點效應(yīng)促進患者心臟康復(fù)，顯著改善預(yù)后。本研究觀察了益氣強心湯對此類患者心臟重塑和生活質(zhì)量的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取2017 年4月至2019年4月本院收治的射血分?jǐn)?shù)中間范圍型冠心病心力衰竭患者96例為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的冠心病病史，且診斷符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：慢性心力衰竭的癥狀體征，且心臟超聲檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)為40%～49%；②納入時NYHA心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；③患者認(rèn)知功能無障礙，無精神疾病病史，能夠配合醫(yī)師完成各項檢查，并能與醫(yī)師交流無障礙。④中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)屬于“陽虛水泛證”，主癥包括胸悶、喘促、心悸、氣短；次癥包括下肢浮腫、面色蒼白、神疲乏力；舌脈為：苔白薄、舌質(zhì)暗淡、脈細(xì)弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重的心律失常、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙，嚴(yán)重感染性疾病。將納入的患者按照隨機數(shù)字表分為兩組，觀察組48例，男28例，女20例；年齡52～73歲,平均(61.50±9.41)歲；病程4～15年,平均(10.49±2.30)年；對照組48例，男29例，女19例；年齡50～74歲,平均(62.39±8.34)歲；病程3～14年,平均(10.16±2.19)年；兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

2 治療方法

2.1 對照組：接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，積極控制血壓血糖等危險因素，低鹽低脂飲食，給予利尿(氫氯噻嗪片，20 mg/次，2次/d)、強心(地高辛，0.125 mg/d)、抗血小板(阿司匹林，100 mg/d)、調(diào)脂(阿托伐他汀鈣片治療，每晚20 mg口服)、擴冠(單硝酸異山梨酯片，20 mg/次，2次/d)、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)抑制心室重塑等。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予益氣強心湯治療，組成包括丹參20 g，葶藶子、澤瀉、豬苓各15 g，黨參、黃芪各30 g，茯苓、麥冬、白術(shù)各12 g，肉桂6 g。水煎取汁，每次 150 ml，2 次/d,療程為12周。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、NYHA心功能分級和運動耐量。中醫(yī)癥候積分依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的評分原則對“陽虛水泛證”相關(guān)癥狀進行評定，癥狀按照嚴(yán)重程度(無、輕、中、重)，分別計為0分、1分、2分、3分，各項癥狀計分后相加為中醫(yī)癥候積分；運動耐量采用6 min步行試驗(6MWT)評定[5]；②記錄兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)[心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、二尖瓣舒張早期最大速度/新房收縮期之最大速度(E/A)]和血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。③采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表(MLHFQ)評價兩組治療前后生活質(zhì)量，該量表4個維度(體力限制、情緒變化、軀體狀況、社會限制，含21個條目，各條目按照0～5分進行評定)，總分越高表示生活質(zhì)量越差[6]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻制定療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床控制：臨床癥狀緩解，NYHA分級為1級，且治療后中醫(yī)癥候積分下降>90%；顯效：臨床癥狀明顯緩解，NYHA分級較治療前降低≥2級，治療后中醫(yī)癥候積分下降70%～90%；有效：臨床癥狀有所緩解，NYHA分級較治療前降低≥1級，治療后中醫(yī)癥候積分下降30%～69%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，NYHA分級和中醫(yī)癥候積分降低均為達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/本組病例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、NYHA心功能分級和6MWT距離比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分、NYHA心功能分級均明顯降低(P<0.05)，6MWT距離增加(P<0.05)，與對照組治療后比較，觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、NYHA心功能分級及6MWT距離比較

3 兩組治療前后心臟超聲參數(shù)、血清NT-proBNP比較 見表3。與治療前比較，兩組左心室LVEF、E/A值明顯增加(P<0.05)，LVEDD、LVESD、血清NT-proBNP明顯降低(P<0.05)，與對照組治療后比較，觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后心臟超聲參數(shù)、血清NT-proBNP比較

4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 見表4。與治療前比較，兩組MLHFQ量表各維度評分和總評分均明顯降低(P<0.05)，與對照組治療后比較，觀察組以上評分均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后MLHFQ量表評分的比較(分)

討 論

心力衰竭是各類心血管疾病發(fā)展的終末階段，是導(dǎo)致中老年人群運動耐量和生活質(zhì)量低下的重要原因，給社會和患者家庭造成了沉重的經(jīng)濟和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心力衰竭在冠心病中較為常見，其屬于一類特殊心衰類型，既往被認(rèn)為屬于“舒張性心衰”的臨床范疇[7]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在整個心衰患者中，射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心力衰竭約占20%左右，此類患者合并糖尿病、高血壓等心血管危險因素較多，因此其預(yù)后較較差[8]。相關(guān)研究表明，心臟重塑是心力衰竭重要的發(fā)病機制之一[9]，氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)異常、心臟負(fù)荷過重等導(dǎo)致心室壁壓力增加，心肌缺血缺氧，心肌損害和凋亡，心肌間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成增加，最終導(dǎo)致心室擴大和肥厚，從而引起心臟重構(gòu)，心功能惡化，運動耐量降低。LVEDD和LVESD反映了心室腔大小，是心臟結(jié)構(gòu)異常和心臟重塑的重要指標(biāo)；E/A則反映了心臟舒張功能；NT-proBNP則是一種心臟功能和心臟重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)，其水平增高常常預(yù)示著心力衰竭患者心功能惡化和預(yù)后不良[10]。目前，關(guān)于射血分?jǐn)?shù)中間范圍型冠心病心力衰竭的治療臨床主要采用抗血小板、擴冠、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌細(xì)胞、改善心肌缺氧缺血、強心利尿、抑制左室重構(gòu)等對癥治療[11]，雖然在一定程度上改善了患者臨床癥狀，降低了病死率，但仍有諸多患者心功能狀況和運動耐量改善不佳，極大的限制了患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)沒有射血分?jǐn)?shù)中間范圍型冠心病心力衰竭的專有疾病名稱，但依據(jù)本病特征將其歸屬于“水腫”“胸痹”“喘證”的范疇。本病病機為年老體衰、情志不暢、過度勞累、外感邪氣等導(dǎo)致陽氣虛損，久病后陽虛水泛、心脈不暢、氣虛血瘀水停而發(fā)心悸、喘悶、水腫少尿等。本病屬于本虛標(biāo)實之證，心陽虛弱為本虛，血瘀、痰濁、水停為標(biāo)實[12-13]。其治療策略應(yīng)以活血化瘀，通脈利水、益氣溫陽為主[14-15]。本研究依據(jù)辨證論治、中醫(yī)整體觀念和具體疾病病機，采用益氣強心湯施治取得了不錯的效果。方劑中黃芪、黨參能夠補益心氣；麥冬潤肺清心、滋養(yǎng)心陰；肉桂溫經(jīng)通脈、強心固陽；丹參活血化瘀，舒經(jīng)通脈；同時配合白術(shù)、葶藶子、茯苓、豬苓、澤瀉等諸藥利水消腫、益氣健脾?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠營養(yǎng)心肌細(xì)胞，并抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9 (MMP-9)、NT-proBNP合成，從而阻斷心肌重構(gòu)和局部炎癥反應(yīng)，改善心臟功能[16]。葶藶子具有一定的正性肌力效應(yīng)，增加心臟收縮力和心排血量，并且可擴張腎臟血管和利尿，從而減輕心臟前負(fù)荷和心室壁壓力。丹參能擴張動脈血管，降低外周血管阻力，增加血流速度，改善心肌缺血缺氧，還能抑制心肌纖維化，抑制心臟肥厚。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組。觀察組治療后中醫(yī)癥候積分、NYHA分級、6MWT距離、心臟超聲指標(biāo)和血清NT-proBNP、MLHFQ量表評分均優(yōu)于對照組。提示了益氣強心湯可顯著改善此類患者心功能和運動耐量，抑制或逆轉(zhuǎn)心臟重塑，有利于生活質(zhì)量的改善。