生脈注射液聯合靶劑量比索洛爾對高血壓伴心力衰竭患者血管內皮功能和心功能的影響*

朱舜明,張學軍,張榮懷,崔明亮

陜西省人民醫院心內科(西安 710068)

隨著居民生活節奏和飲食結構的變化，我國原發性高血壓患病率出現快速上升，且多數患者會并發其他病癥，如持續血壓升高極易導致左心室的肥厚性擴大，心室負荷增加，心臟射血功能逐漸衰退，最終發展心力衰竭，嚴重威脅到患者健康和生命安全。據調查數據顯示，合并心力衰竭患者5年病死率高達50%，遠高于同期其他心血管疾病患者[1]。積極合理的臨床治療對于控制高血壓伴心力衰竭患者血壓、改善其心肌重構等具有重要意義。β受體阻滯劑是臨床使用較廣泛的治療心力衰竭的一線藥物，可有效降低伴發心力衰竭患者猝死和死亡率。比索洛爾是一種高選擇性的β1腎上腺受體阻滯劑，可通過肝臟和腎臟雙重途徑代謝外排，在原發性高血壓伴心力衰竭治療中應用廣泛。但越來越多實踐發現，其早期癥狀緩解效果不明顯，且其單獨使用患者耐受性和療效表現出明顯個體差異性[2]。故探究安全有效的高血壓伴心力衰竭治療方案，改善患者生活質量成為臨床工作者努力目標。祖國醫學認為，原發性高血壓是機體陰陽氣血失衡所致，并將其歸屬于“眩暈”“水腫”等范疇，治療應以益氣、養陰、活血為原則[3]。生脈注射液則為益氣養陰、復脈固脫之良藥。本研究通過對比分析法，觀察生脈注射液聯合靶劑量比索洛爾對高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者血管內皮功能和心功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年4月至2019年10月在本院接受診治的92例高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者為研究對象。病例納入標準：西醫符合《中國高血壓防治指南 2010》[4]中關于原發性高血壓診斷標準和《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中相關診斷標準，同時經臨床癥狀體征、心電圖等檢查確診為高血壓伴心力衰竭；中醫符合氣陰兩虛證：心悸、氣短、心煩、乏力、頭暈目眩、失眠、盜汗、口干舌燥，舌紅少苔，脈象細數或結代[6]；3個月內無使用過β阻滯劑和益氣養陰類中藥；無比索洛爾和參麥注射液使用禁忌癥；自愿參與研究。排除標準：合并血液系統、免疫系統疾病；先天性心臟病；腎動脈狹窄；近3個月內發生過心腦血管疾病；合并嚴重肝腎功能障礙；其他原因所致心力衰竭；各種原因所致無法完成隨訪。隨機抽簽法將納入病例分為兩組(各46例)。對照組男25例，女21例；年齡44～69歲，平均(42.51±13.16)歲；高血壓病程3～15年，平均(9.85±2.42)年；紐約心臟協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級19例，Ⅲ級23例，Ⅳ級4例；冠心病史15例；合并糖尿病11例。研究組男28例，女18例；年齡44～72歲，平均(43.11±13.05)歲；高血壓病程2～15年，平均(9.55±2.49)年；NYHA心功能分級Ⅱ級21例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例；冠心病史18例；合并糖尿病12例。兩組上述資料間差異比較無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、地高辛、血管擴張劑等進行常規治療。

2.2 研究組：在對照組治療基礎上治療基礎上，使用生脈注射液(國藥準字Z13020887)聯合比索洛爾進行臨床治療：30～40 ml生脈注射液加250 ml濃度5%葡萄糖注射液混合靜脈滴注，1次/d；待患者血流動力學穩定后2周，開始服用比索洛爾，起始劑量為1.25 mg/次，1次/d，之后視患者NYHA心功能分級情況1～2周劑量增加1次，當劑量達到5 mg/次時，每月遞增1次，可視患者臨床表現及耐受情況，將靶劑量增至10 mg/次，至此不再增加劑量。4周1個療程，兩組均持續治療兩療程。

3 觀察指標 ①評估兩組治療前后主要中醫證候積分變化，包括心悸、氣短、乏力、頭暈目眩、失眠、盜汗等，每項癥狀按照無、輕度、中度、重度分為4個評分等級，分別記為0分、1分、2分、3分。②彩色多普勒超聲診斷系統同步心電圖，則定兩組治療前后血管內皮功能指標，包括休息時肱動脈內徑基礎值、含服硝酸甘油后肱動脈內徑及其反應性充血舒張百分比。③酶聯免疫吸附法測定兩組血清血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、一氧化氮(Nitric oxide，NO)、內皮素(Endothelin，ET)水平變化，測定儀器使用邁瑞Mindray BS-330E型全自動生化分析儀，所用試劑盒購自于上海江萊生物科技有限公司。④超聲心動圖測定兩組治療前后左心室收縮末期內徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內徑(Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)，評估兩組NYHA功能分級情況。

4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；等級資料行Mann-Whitney U比較；計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組主要中醫證候積分變化比較 見表1。治療前，兩組心悸、氣短、乏力、頭暈目眩、失眠、盜汗等中醫證候積分間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組上述中醫證候積分均明顯下降，其中研究組上述主要中醫證候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組主要中醫證候積分變化比較(分)

2 兩組治療前后血管內皮功能指標變化比較 見表2。治療前，兩組肱動脈內徑基礎值、含服硝酸甘油后肱動脈內徑及反應性充血舒張百分比間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組肱動脈內徑基礎值和反應性充血舒張百分比明顯增大，其中研究組上述兩項血管內皮功能指標均明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組含服硝酸甘油后肱動脈內徑未出現明顯變化(P>0.05)。

表2 兩組治療前后血管內皮功能指標變化比較

3 兩組治療前后血管內皮功能因子水平變化比較 見表3。治療前，兩組血清VEGF、NO、ET水平間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清VEGF、ET水平明顯下降，NO水平明顯升高，其中研究組VEGF、ET水平明顯低于對照組，NO水平高于對照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后心功能變化比較 見表4、5。治療前，兩組LVIDD、LVEDD、LVEF和NYHA功能分級間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清LVIDD、LVEDD均縮小，LVEF增大，NYHA功能分級得到改善，其中研究組LVIDD、LVEDD和NYHA功能分級均低于低于對照組，LVEF大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血管內皮功能因子水平變化比較

表4 兩組治療前后左心室功能參數比較

表5 兩組治療前后NYHA功能分級比較[例(%)]

5 不良反應 兩組均無不良反應發生。

討 論

高血壓伴心力衰竭多見于老年人群，長期持續高血壓使得患者左心室舒張功能出現障礙，早期雖出現心搏有力現象，但該代償表現無法長期維持，以滿足機體代謝及血供；若血壓未得到有效控制，則心肌細胞會發生纖維化或壞死，出現心肌代償失調，左心室擴張，心臟舒縮功能顯著下降，心臟排血量下降，最終出現心力衰竭[7]。心肌缺血的發生與動脈血管的內皮功能障礙具有一定相關性，高血壓患者血管內皮功能不全或損傷是導致心肌缺血和其他高血壓臟器損傷的主要原因[8]。

常規減壓藥物使用雖可有效控制原發性高血壓患者血壓，但部分減壓藥物對持續高血壓誘發的心肌缺血性病變并無明顯改善效果[9]。比索洛爾是高血壓、心絞痛和心力衰竭治療中應用較廣的處方藥物，既具有β1受體阻斷和鈣離子拮抗作用，又具有血管擴張、心血管系統重塑和血管內皮細胞增殖的抑制功效，可用于血壓伴心臟病變患者臨床治療。臨床治療中，因其具有微弱的血管收縮功效，導致臨床約有10%～15%患者治療初期對其耐受能力差，進而出現LVEF下降，導致心力衰竭病情加重，故臨床使用通常以小劑量開始，隨后依據患者具體情況逐步加量，已達到治療靶劑量(10 mg/d)，以最大程度發揮其生物學治療效果[10]。此外，因不同患者對比索洛爾耐受性不同，導致其治療高血壓伴心力衰竭臨床治療效果存在個體差異。中醫認為本虛標實是高血壓伴心力衰竭的主要病機[6]，本虛包括氣虛和陰虛；標實在于痰濁、水飲和血瘀，為病理產物。生脈注射液是紅參、麥冬、五味子精制而成補益類中成藥，其中紅參為五加科植物，具有大補元氣、益氣攝血功效；麥冬味甘微苦，具有養陰清熱，是補陰之良藥；五味子具有滋腎斂肺、收汗生津之功效，三者配伍使用具有益氣養陰、復脈固脫之功效。本研究結果顯示，研究組研究組治療后主要中醫證候心悸、氣短、乏力、頭暈目眩、失眠、盜汗積分明顯下降低于對照組，肱動脈內徑基礎值、反應性充血舒張百分比，血清NO水平和LVEF明顯大于對照組，血清VEGF、ET水平和心功能指標LVESD、LVEDD和NYHA功能分級明顯低于對照組。表明生脈注射液與靶劑量比索洛爾聯合使用，可有效改善高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛)患者臨床癥狀，抑制血管內皮損傷，促進血管內皮功能和心功能恢復。分析原因，兩種藥物聯合使用發揮協同作用，兼顧中西醫治療優勢。現代藥理研究顯示，紅參總皂苷甙含量高，具有增強心肌收縮能力，改善小鼠網狀內皮系統功能等功效[11]；冬麥提取物具有明顯抗心肌缺血功效，且存在一定劑量效應關系[12]；五味子水浸出物、煎煮液或醇提物中含有多種有機酸，具有擴張血管作用，可對多種實驗動物發揮減壓作用；同時五味子素等活性成分還可對抗鈣離子、鉀離子等引發的血管收縮作用，對缺血缺氧所致的心肌損傷有較強保護作用[13]；生脈注射液則具有擴張血管、強心、改善心肌缺血的功效，可增強左心室收縮能力和搏血量；此外，紅參、麥冬和五味子均具有良好抗氧化、抗衰老、抗疲勞及免疫調節作用。但以往報道顯示，生脈注射液單獨使用在減緩心率，改善心率失常方面效果欠佳[14]；而比索洛爾則可通過減少心肌氧化反應負荷，減緩心率，控制心率失常，降低心肌耗氧量和兒茶酚胺對心肌的毒害作用，阻斷內源性心肌收縮異常[15]。

綜上所述，生脈注射液與靶劑量比索洛爾聯合治療有利于高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者臨床指征改善，減輕血管內皮損傷，促進其血管內皮功能和心功能恢復。