葛根芩連湯加減內服聯合保留灌腸治療放射性直腸炎療效研究*

劉 濤，吳顯文，楊太峰

中國中醫科學院西苑醫院腫瘤科(北京 100091)

放射性直腸炎是一種盆腔、腹腔、腹膜后等惡性腫瘤在接受放療治療后所出現的一種并發癥，發病后早期可出現腸黏膜細胞更新抑制、小動脈壁腫脹閉塞，造成腸壁缺血、黏膜糜爛等表現，晚期則可出現腸壁纖維化、腸腔狹窄甚至穿孔、梗阻等，對患者生活質量影響較大[1-2]。中醫學近年來在放射性直腸炎的治療中也得到了較大突破，根據其臨床癥狀及表現，將該病歸于“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等范疇，放射線屬于火毒之邪，可直擊胃腸令其功能失調，熱毒損傷腸道氣血，致機體氣陰受損，主要病機為熱毒蘊結、脾胃受損[3]。在中醫治療方案中，主要包括單純灌腸、中藥單純口服或者灌腸與口服聯合，而兩者聯合的方式效果最佳。葛根芩連湯是中醫名方劑，具有解表清里之效，目前在治療急性腸炎、腸傷寒、細菌性痢疾等疾病中均取得了較為滿意的療效[4-5]。因此，本研究通過使用葛根芩連湯加減內服聯合保留灌腸治療放射性直腸炎，旨在探討其療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年7月所接診的80例放射性直腸炎患者作為研究對象，研究已通過我院倫理委員會批準實施。病例納入標準：①符合《放射性直腸炎診斷標準》[6]中的診斷內容，有盆腔放療時，處于疾病急性期，有便血、便急、便頻、腹瀉等癥狀，直腸鏡檢查下呈毛細血管擴張、黏膜充血潰瘍、狹窄或者壞死等表現，并通過影像學檢查、組織病理學檢查等確診，放射治療后反應評分標準(RTOG/EORTC)分級1～3級；②中醫診斷標準參照《放射性直腸炎(腸澼)中醫診療專家共識(2017)版》[7]，為熱毒傷絡型，癥見大便膿血、里急后重，肛門有灼熱感，伴有腹痛、尿痛癥，舌色紅，舌苔黃，脈象滑數；③年齡20～75歲；④預計生存期>6個月；⑤簽署研究知情同意書。排除標準：①由于其余病因所致的泄瀉等癥狀，例如克羅恩病、非特異性潰瘍性結腸炎、缺血性腸病等；②慢性放射性直腸炎，病情>3個月；③合并嚴重感染性疾病；④腸道手術史；⑤合并其余肝腎器質性疾病；⑥精神障礙；⑦對研究方案有相關禁忌癥。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男15例，女25例，年齡(53.84±7.91)歲，病程(53.84±7.91)月，原發腫瘤類型：宮頸癌8例，卵巢癌5例，前列腺癌8例，直腸癌9例，其他4例； RTOG/EORTC分級：1級7例，2級23例，3級10例；對照組中男17例，女23例，年齡(53.10±8.46)歲，病程(1.10±0.51)月，原發腫瘤類型：宮頸癌5例，卵巢癌8例，前列腺癌7例，直腸癌10例，其他7例； RTOG/EORTC分級：1級7例，2級24例，3級9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：使用傳統灌腸治療，選擇蒙脫石散(規格：3 g，國藥準字H20000690)9 g和地塞米松(規格0.75 mg，國藥準字H44024469)5 mg，溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，制成混懸液，注入無菌導尿管內，將管內空氣排進后，患者取側臥位，于肛門插入導管，深度5～10 cm，以重力作用將藥液緩慢流入肛門，拔除導管，使用干凈的紗布將肛門堵住，灌腸結束后靜臥2～4 h，1次/d，睡前進行，連續治療7 d。

2.2 觀察組：給予葛根芩連湯加減內服聯合保留灌腸治療，處方：葛根30 g，黃芩、黃連各10 g，甘草6 g，隨癥加減，便血量多且顏色鮮紅者，加槐花炭12 g，里急后重加馬齒莧15 g、苦參9 g，肛門下墜者加當歸9 g、枳殼6 g，腹痛甚者加延胡索15 g、炒白芍9 g，水煎劑200 ml，1劑/d，分早晚2次口服；保留灌腸藥方組成：葛根15 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草12 g，灌腸方式同對照組相同，1次/d。連續治療7 d。

3 觀察指標 于治療前、治療7 d后記錄以下指標的變化情況。

3.1 中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，評價內容包括大便膿血、里急后重、肛門灼熱、腹痛證候積分的變化，其中0分表示無，2分表示輕度，4分表示中度，6分表示重度，得分越高表示癥狀越嚴重。

3.2 RTOG/EORTC分級：其中0級表示無變化；1級表示腹瀉、痙攣癥狀輕微，每日排糞次數5次，直腸存在輕微滲液或出血；2級表示腹瀉、痙攣癥狀中度，每日排便次數>5次，直腸滲液較多，或有間歇性出血表現；3級表示腹瀉癥狀嚴重，直腸滲液炎癥，腸管擴張，需接受腸外治療；4級表示十分嚴重，有出血壞死、穿孔、竇道等表現。

3.3 炎癥指標：采集空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置1 h后，置于3500 r/min的條件下，進行15 min的離心處理，使用上海常斤生物科技有限公司所提供的酶聯免疫吸附法試劑盒檢測，指標包含C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，并使用同公司提供的化學發光法試劑盒檢測降鈣素原(PCT)的表達。并記錄治療期間不良反應。

4 療效標準 參照《放射性直腸炎診斷標準》[6]，治愈：肉眼不見血便，癥狀消失，大便潛血檢查結果為(-)，直腸鏡下檢查顯示無毛細血管擴張、黏膜充血等表現；顯效：癥狀消失，大便潛血檢查結果為(-)，直腸鏡下檢查顯示毛細血管擴張、黏膜充血等表現和治療前相比大部分緩解；有效：腹痛、腹瀉、肛門不適感等癥狀明顯改善，肉眼血便減少，大便潛血檢查結果(+)或(-)，直腸鏡下各表現情況部分緩解；無效：未滿足上述標準，和治療前相比無明顯改變，甚至加重。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效總有效率為95.00%(38/40)，與對照組的臨床總有效率80.00%(32/40)相比明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組中醫證候積分比較 見表2。治療后，兩組大便膿血、里急后重、肛門灼熱、腹痛的證候積分均比治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組中醫證候積分比較(分)

3 兩組RTOG/EORTC分級比較 見表3。治療前，兩組RTOG/EORTC分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組RTOG/EORTC分級比較，觀察組RTOG/EORTC分級明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組RTOG/EORTC分級比較[例(%)]

4 兩組炎癥指標比較 見表4。治療后，兩組CRP、TNF-α、IL-6、PCT指標的表達和治療前比較均降低，且觀察組明顯比對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組炎癥指標比較

5 不良反應 治療期間兩組均無明顯不良反應發生，復查肝腎功能等指標均無變化。

討 論

臨床上約有35%～61%的盆腔惡性腫瘤患者需接受放射治療，雖然放療在延長患者生存時間上有積極意義，但其對機體正常組織所指的物理性損傷也不可忽視，放射性直腸炎是其中較為常見的一類并發癥，根據發病時間和病程變化情況，主要分為急性期和慢性期，而在接受盆腔放療的患者中，有75%的患者可出現急性期放射性直腸炎，有5%～20%的患者可進展成為慢性期放射性直腸炎[9-10]。患者早期以便血、腹瀉、腹痛等癥狀居多，嚴重者可成為消化道大出血、腸梗阻、穿孔等，嚴重影響著患者的生活質量。

中醫認為，放射性直腸炎的發生主要是由于惡性腫瘤本身損耗患者正氣，加上放療的火熱之邪侵襲腸腑，熱毒夾濕，濁邪之氣可內傷營血，并阻滯腸道氣機，對絡脈造成損傷，日間久之，致濕熱瘀結，誘發該病，辨證多見熱毒傷絡型，根據臨床醫師的不斷總結認為，對其的治療應以解毒清熱、活血化瘀等為主[11]。保留灌腸是中醫中的一類特效療法，主要是令藥物直接通過腸黏膜并被其吸收，達到促進腸黏膜修復、緩解腹痛腹瀉等腸道癥狀等效果，在既往的藥物保留灌腸方式中，多使用蒙脫石散、地塞米松等西藥予以處理，但所獲得的總體療效仍有可提升的空間[12-13]。

葛根芩連湯是中醫中的名方劑，出自《傷寒雜病論》，主治脅熱下利之癥，藥方組成包括葛根、黃芩、黃連及甘草，其中葛根作為君藥，可升舉脾胃之陽氣，黃芩、黃連為臣藥，可清瀉腸道之濕熱，兼具化瘀止血之效，甘草為使藥，可緩急和中、瀉熱解毒，全方具有解毒清熱、解表清理、活血化瘀之效[14-15]。動物實驗顯示，葛根芩連湯有助于改善感染性腹瀉模型腸道功能，并對TNF-α、IL-6的表達具有抑制作用，抗炎效果明顯。

本研究在葛根芩連湯方劑的基礎上，根據不同患者的表現不同隨方加減制成湯劑內服，加槐花炭可涼血止血，改善便血之癥，加馬齒莧、苦參可清熱利濕，改善里急后重之癥，加當歸、枳殼可理氣除滯，改善肛門下墜之癥，加延胡索、炒白芍可緩急止痛，改善腹痛之癥。本研究結果顯示，使用葛根芩連湯加減內服聯合保留灌腸的患者在中醫證候積分、RTOG/EORTC分級及炎癥指標CRP、TNF-α、IL-6、PCT的改善程度上均優于傳統保留灌腸的患者，且臨床療效總有效率高達95.00%，效果明顯，通過分析是由于在葛根芩連湯的藥方組成中，葛根的有效成分葛根素可緩解炎癥因子對腸黏膜的刺激，改善胃排空，且可降低小腸的排泄運動，具有止瀉效果；而黃芩中的黃芩苷對腸道炎癥因子的分泌也具有抑制作用，有助于調節機體免疫平衡；黃連在現代藥理學中也具有止瀉效果，并聯合其余藥方的對癥處理，加上保留灌腸的作用，外用及內服兩種方式發揮相互協同作用，共同促進疾病的恢復。患者均無明顯不良反應。但本研究也存在著部分不足，例如所納入的患者均為急性期的放射性直腸炎患者，且樣本量過少，對于其對慢性期直腸炎患者的療效仍需擴大樣本量持續研究。