益腎補骨湯聯合經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效研究*

周 秀，彭 霞，楊 東,吳 歡

四川省第二中醫醫院外二病區(成都 610031)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是引起老年患者腰背疼痛、腰部活動受限的主要原因之一，且其發病率有上升趨勢[1]。手術及保守治療均為解決患者病痛的主要方式，保守治療一般見效慢，且對患者骨密度增加不明顯。而經皮后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty，PKP)具有創傷小、見效快等特點，成為了目前臨床應用廣泛的手術方式，可矯正骨折椎體畸形，恢復椎體正常高度，改善患者臨床癥狀，緩解疼痛程度[2]。近年來，我國傳統醫學的深入研究，認為OVCF患者多與肝腎不足、筋骨失養有關[3]。本研究主要觀察益腎補骨湯聯合PKP手術治療OVCF患者的臨床療效，并觀察其對患者腰部功能和骨代謝的影響。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機數字表法將2018年1月至2019年12月114例OVCF患者分為觀察組(n=57例)與對照組(n=57例)。兩組患者基線資料均衡可比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

病例納入標準：①診斷符合《中醫骨傷科學》[4]、《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識2015》[5]、《骨質疏松性骨折患者抗骨質疏松治療與管理專家共識2015》[6]中“肝腎陰虛證”椎體壓縮性骨折診斷標準，并經CT、MRI臨床檢查確診者；②骨密度(BMD) <-2標準差，BMD 下降 > 25%；③影像學檢查確診為新鮮、單個椎體壓縮性骨折，神經未受椎體壓迫，可耐受PKP手術治療者；④知情同意者。

排除標準：①影像學檢查顯示為非椎體壓縮性骨折且存在陳舊性骨折；②合并腰椎狹窄、腰椎結核、腰椎滑脫以及椎管腫瘤等患者；③近1個月內有服用糖皮質激素藥物史者；④心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者；⑤嚴重過敏史者。

2 治療方法 兩組患者均由同一組醫師完成PKP手術，具體手術方法如下：患者取俯臥位，腹部懸空，在C型臂透視檢測下定位骨折雙側椎弓根投影并標記，術區常規消毒鋪巾。使用1%鹽酸利多卡因注射液于標記點周圍做局部浸潤麻醉，待麻醉效果滿意后，以標記點為中心取長越0.3 cm橫行切口，切開皮膚，正側位透視監測下穿刺進針，緩慢穿刺確保穿刺錐沒有突破椎弓根內緣，側位透視下見穿刺錐進入椎體后緣約5 mm時停止穿刺。抽出套心，骨鉆開路后置入球囊擴張器至椎體前中1/3處，透視正位相，證實球囊擴張器位置良好。側位透視下緩慢向球囊內注入造影劑撐開椎體，正側位透視見椎體撐開滿意后抽回造影劑使球囊回縮后退出球囊。在側位透視下降裝有骨水泥的推桿植入工作套管內至椎體1/3處，然后緩慢注入拔絲期水泥，邊注入邊觀察充盈情況，以確保骨水泥為進入椎管及外滲，于左側注入適量骨水泥，正側位透視見充盈滿意后拔出工作導管，縫合切口，無菌包扎。術后常規抗感染治療，限制腰部活動，待病情好轉后進行適當功能鍛煉。觀察組患者在此基礎上聯合使用益腎補骨湯治療。具體方藥如下：熟地黃20 g，山藥、牛膝各15 g，川芎、芍藥各10 g，山茱萸、枸杞子、茯苓、鹿角膠 (烊化)、龜甲膠 (烊化)、菟絲子各12 g。上藥加清水煎煮取汁300 ml，分早晚兩次溫服，1劑/d，共治療1個月。

3 評估方法 ①根據《骨科常見診斷分類方法和功能結果評定標準》[7]評估兩組患者臨床療效。顯效：骨折椎體基本恢復，愈合良好，腰部功能恢復正常，臨床癥狀消失，不影響正常生活;有效:骨折椎體未完全恢復，骨折部位愈合良好，臨床明顯改善，對生活無明顯影響;無效:骨折無愈合或愈合欠佳，臨床癥狀無明顯改善，腰部功能無明顯改變，嚴重影響患者正常生活。臨床總有效率=顯效+有效。②骨折愈合情況評定：根據影像檢測結合骨折斷端邊緣清晰度、估計密度、骨痂量及骨痂邊緣清晰度進行評價。0級為骨折斷端明顯；Ⅰ級為骨折斷端趨向模糊不清，可見少量骨痂，骨痂邊緣模糊不清；Ⅱ級為骨折斷端模糊，骨痂形成，邊緣不齊；Ⅲ級為骨折斷端接近消失，骨痂增多，密度較骨密度淺，邊緣較清晰；Ⅳ級為骨折斷端完全消失，骨痂填滿并相連，與骨密度相同。③根據影像學檢測結果比較兩組患者治療前、治療后Cobb角、傷椎前緣高度比。④采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]評估兩組患者腰部功能恢復情況，該評估量表總分50分，分值越高說明功能障礙越嚴重。⑤治療前、治療后分別采集兩組患者晨起空腹血樣，離心后收集血清液保存于-80 ℃冰箱備檢，經電化學發光免疫法檢測患者骨鈣素(BGP)、骨密度(BMD)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組臨床總有效率為92.99%，明顯高于對照組的78.95%(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者骨折愈合情況比較 見表3。治療2周后，觀察組患者骨折愈合情況良好，多為Ⅲ、Ⅳ級患者，顯著優于對照組(P<0.05) 。

表3 兩組患者骨折愈合情況比較[例(%)]

3 兩組患者傷椎情況比較 見表4。治療前，兩組Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異不具有統計學意義(P均>0.05)；治療2周后，觀察組Cobb角明顯縮小，傷椎前緣高度比對照組顯著增大(P<0.05)。

表4 兩組患者傷椎情況比較

4 兩組患者腰椎功能ODI評分比較 治療前，觀察組ODI評分評分為(38.65±4.23)分，對照組為(39.14±4.25)分，兩組ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組ODI評分評分為(39.14±4.25)分，對照組為(30.45±3.32)分，觀察組ODI評分降低幅度明顯較大(P<0.05) 。

5 兩組患者骨代謝情況比較 見表5。治療2周后，兩組患者BGP、BMD及ALP均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者骨代謝情況比較

討 論

隨著年齡的增長，人體鈣的含量逐漸降低，OVCF成為了骨科常見疾病。該病容易引起腰部疼痛、功能活動障礙后凸椎體壓縮等癥狀，嚴重影響患者生活質量，并給患者家庭及社會帶來嚴重的負擔[9-10]。PKP是臨床常用的治療方法，能有效矯正患者后凸畸形，具有止痛快及近期療效顯著等特點。但術后多需要服用藥物延緩骨質疏松，存在一定的不良反應[11]。

中醫認為OVCF屬“痹癥”范疇，與肝腎功能關系密切，腎藏精、主骨生髓；肝藏血、主筋，肝腎功能不全不僅能氣血生化，還可影響其他臟器的生理功能，導致經脈瘀阻而發病。因此臨證治療當以補肝益腎壯骨為主。益腎補骨湯由左歸丸加減而來，方中熟地黃補肝腎，益精髓，為補腎陰之要藥；山藥益氣養陰，補脾肺腎，固精止帶；山茱萸補益肝腎，收斂固澀；枸杞子養肝滋腎；牛膝逐瘀通經，補肝腎，強筋骨，利尿通淋，引血下行；川芎、芍藥補血活血；茯苓健脾滲濕，利水消腫；鹿角膠溫補肝腎，益精養血；龜甲膠滋陰潛陽，益腎強骨，養血補心；菟絲子滋補肝腎，固精縮尿。諸藥合用共奏補益肝腎，滋陰潛陽之效。

本研究中觀察組臨床總有效率高于對照組，說明中西結合治療能更好的提高臨床療效。主要與益腎補骨湯具有補腎填精、壯骨生髓、固本培元有關。骨折愈合情況是體現臨床療效的重要標志之一，本次研究中，觀察組患者骨折愈合情況優于對照組，分析原因可能與益腎補骨湯具有滋補肝腎、益氣養血有關。陳達等[12]研究顯示，牛膝能增加兔關節軟骨細胞增殖，提高軟骨膠原表達，促進軟骨細胞分化，此外還能增強免疫力，保肝護肝等作用。本研究還發現觀察組患者Cobb角較治療前明顯降低，傷椎前緣高度明顯高于治療前，表明益腎補骨湯聯合PKP對改善OVCF患者骨折程度有一定的幫助，推測與益腎補骨湯可以補肝腎、強筋骨有關。補腎法為中醫治療骨質疏松癥的主要方法，臨床研究發現，應用左歸丸治療骨質疏松骨折型大鼠，能有效改善其腰椎彎曲程度，且可減少骨量丟失，保護骨組織[13]。《千金要方·骨極》記載：“骨極者，主骨也，腎應骨，骨與腎合……若腎病則骨極……不能久立，屈伸不利。”說明骨質疏松與腎關系密切。通過滋養肝腎，能有效促進患者機體血液循環及津液的輸布，促進骨折愈合，因此本研究中觀察組ODI評分低于對照組。因益腎補骨湯可改善患者肝腎功能，促進血液運行，營養損傷部位經絡，達到恢復腰椎功能的目的。骨代謝指標檢測在骨質疏松的治療及鑒別診斷中應用極為廣泛，其中BGP、BMD及ALP均為檢測

骨質疏松敏感性及特異性較強的骨代謝指標[14-15]。本研究中治療后兩組患者BGP、BMD及ALP水平均高于治療前，且觀察組高于同期對照組水平。提示益腎補骨湯聯合PKP可顯著改善OVCF患者骨代謝，抑制骨丟失，效果顯著。