ICU患者氧療器械相關性壓力性損傷現狀及影響因素分析

吳丹 金瑛 呂翔燕 陳舜瑛 張君

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會對壓力性損傷重新定義，強調除骨隆突處損傷外，由醫療或其他器械所造成的皮膚和（或）軟組織局限性損傷也屬于壓力性損傷[1]。而頭面頸部氧療器械所致的壓力性損傷在總體損傷中的占比最高[2-3]。農禮榮等[4]調查發現，318例ICU留置人工氣道患者發生壓力性損傷的概率高達5.97%。氧療器械相關性壓力性損傷（oxygen therapy devices related pressure ulcers，OTDRPU）不僅會增加患者的不適感、疼痛感，還會導致氧療有效性降低、治療時間延長、醫療成本增加等[5]。本研究對181例ICU使用氧療器械的成人患者OTDRPU發生率、好發部位及嚴重程度進行分析，同時尋找潛在的危險因素，為OTDRPU的預防和護理提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年7月至2019年11月浙江中醫藥大學附屬第二醫院ICU收治的181例成人氧療患者為研究對象，男 101例（55.8%），女 80例（44.2%）；年齡范圍 28～91 歲，平均（61.34±14.03）歲；BMI 16.3～34.6[21.5（19.7，24.1）]kg/m2；入住 ICU 時間 2～96[12（7，19）]d。納入標準：（1）年齡 18～90 歲；（2）入住 ICU 時間≥24 h。排除標準：（1）面部解剖有畸形、面部軟組織外傷或患有皮膚病；（2）入住ICU前持續使用過氧氣治療，或氧療器械區域已有壓力性損傷存在；（3）氧療過程中因患者自述不舒服而使用相應敷料或更換氧療方式。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、入住ICU時間、入院第一診斷、Braden評分、氧療方式、用氧持續時間（氧療器械每兩次重新定位間氧療時間之和除以重新定位次數），入院時有無手術/創傷、鎮靜藥使用、皮膚水腫以及OTDRPU發生情況（發生部位、皮膚破損分期）、發生OTDRPU時氧療持續時間。皮膚破損分期按照美國國家壓瘡咨詢委員會2016年發布的最新標準進行判斷，評估結果分為 1～4期[6]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料符合正態分布的用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響ICU患者發生OTDRPU的多因素分析采用二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OTDRPU發生部位及皮膚破損分期 181例ICU患者發生OTDRPU22例，發生率為12.2%；氧療方式包括鼻塞3例（13.6%），面罩8例（36.4%），經口插管8例（36.4%），氣管切開3例（13.6%）。22例OTDRPU發生部位共37處，包括鼻梁處8例（21.6%），臉頰處7例（18.9%），嘴角處5例（13.5%），頸部4例（10.8%），耳后4例（10.8%），下巴3例（8.1%），鼻小柱3例（8.1%），上腭2例（5.4%），舌頭1例（2.7%）。皮膚破損分期為1期26處（70.3%），2期9處（24.3%），3期 2處（5.4%）。患者發生OTDRPU時，氧療持續時間為2～96（21.05±10.06）h。

2.2 影響ICU患者發生OTDRPU的單因素分析 OTDRPU組與非OTDRPU組患者在年齡、BMI、用氧持續時間、手術/創傷、皮膚水腫等方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在性別、入院第一診斷、Braden評分、鎮靜藥使用等方面比較，差異均無統計學意義（均P ＞50.05），見表 1。

2.3 影響ICU患者發生OTDRPU的多因素分析 以上述單因素分析結果P＜0.05的因素（年齡、BMI、用氧持續時間、手術/創傷、皮膚水腫）為自變量，是否發生OTDRPU為因變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示年齡、BMI、用氧持續時間、手術/創傷是ICU患者發生OTDRPU的獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

3 討論

本研究發現ICU成年患者OTDRPU發生率為12.2%，不同于以往研究（無創正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷發生率為5.29%[7]，雙鼻導管吸氧管導致壓力性損傷發生率為19.38%[8]），考慮原因為受試者納入標準、治療環境、使用氧療器械不同所致。鼻梁和顏面部是OTDRPU高發部位[2，9]，可能由于鼻骨和顴骨突出明顯，皮下組織少，易出現皮膚損傷。一項探討無創通氣導致壓力性損傷的研究結果顯示，50%的患者經歷了顴骨和鼻梁的壓力，11%的患者經受了痛苦[10]。本研究發現，皮膚破損以1期（70.3%）為主，與以往文獻報道基本一致[11-12]，考慮與氧療器械易于觀察、早期可發現皮膚破損有關。

此外，本研究結果發現年齡、BMI、手術/創傷、持續用氧時間是ICU患者發生OTDRPU的獨立影響因素。老年患者是發生壓力性損傷的高風險人群[13]，隨著年齡增長，因水分及營養成分流失而皮膚變薄、缺乏彈性，加上老年患者常合并多種疾病，免疫功能下降，可能阻礙了創面修復，因此老年患者易發生OTDRPU。相關研究表明，體內脂肪可能是傳統壓力性損傷的保護因素[14-15]，但本研究發現BMI較高者OTDRPU發生率更高。分析原因，可能是面罩密閉空間內溫度升高，而肥胖患者可能難以調節體熱，高溫、汗液導致皮膚保護機制下降[16]，因此OTDRPU發生率較高。1988年開發的Waterlow’s壓瘡危險評估表也表明，BMI越大，發生壓力性損傷的風險可能越高[17]。本研究還發現，用氧持續時間較長者更常發生OTDRPU。相關研究指出，定期皮膚評估、重新定位器械可在一定程度減壓，以減少壓力性損傷的發生[18]，另外，手術/創傷也是OTDRPU發生的影響因素之一，與胡潔虹等[19]的研究結果一致，患者手術每失血200 ml，壓力性損傷評分增加2分。Gao等[20]發現手術時間≥6 h，患者發生壓力性損傷的概率提高14.30倍。ICU患者本身因嚴重的病情出現了血流動力學指標不穩定，加上手術/創傷導致失血量增加，使得局部組織回流灌注進一步減少，最終導致OTDRPU發生率升高。

表1 影響ICU患者發生OTDRPU的單因素分析

表2 影響ICU患者發生OTDRPU的多因素分析

綜上所述，ICU患者OTDRPU發生率較高，易發生在鼻梁、臉頰等部位。對于年齡較大、BMI較高、用氧持續時間較長、有手術/創傷的高危患者，應及早識別并給予必要的干預措施。本研究也存在一定的局限性：（1）樣本選取較為局限，可能存在選擇偏差；（2）研究小組成員均來自ICU護理團隊，難以做到盲法研究；（3）可能存在霍桑效應，如護理人員了解研究目的后，可能無意識中改變了護理人員的行為。