加減歸脾湯聯合頭孢呋辛酯片對稽留流產術后子宮內膜的修復作用※

梁 穎，蔣春林，陳麗敏

(廣州中醫藥大學祈福醫院，廣東 廣州511495)

稽留流產指胚胎或胎兒已死亡、滯留宮腔未能及時自然排出，是自然流產的一種特殊類型，屬于中醫“胎死不下”范疇[1]。稽留流產治療較困難，臨床多采用清宮術治療。但因胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，導致刮宮困難，子宮內膜基底層損傷加重，從而出現繼發閉經、月經過少、宮腔粘連或繼發不孕等并發癥。因此，稽留流產術后及時給予有效的修復子宮內膜措施非常必要。本研究采用加減歸脾湯聯合頭孢呋辛酯片治療稽留流產清宮術后患者，分析其對子宮內膜的修復作用，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月廣州中醫藥大學祈福醫院婦科住院部收治的稽留流產患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組中1例患者不愿意二次回院進行超聲檢查而脫落，1例患者不規則服藥被剔除，最后納入研究為對照組50例，觀察組48例。對照組平均年齡(32.10±5.10)歲，孕產次(2.62±1.28)次，流產次數(1.81±0.75)次。觀察組平均年齡(31.54±6.18)歲，孕產次(2.71±0.97)次，流產次數(2.00±0.83)次。兩組患者年齡、孕產次、流產次數等基本情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準。癥狀：早孕反應消失、子宮不再增大、胎動消失、有/無陰道出血；體征：婦檢宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地不軟，未聞及胎心；輔助檢查：妊娠試驗陽性，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高，B超提示無胎心搏動[2]。②中醫診斷標準。在妊娠早期早孕反應消失，乳房松軟變小；若胎兒死亡時間較長，可出現口中惡臭，陰道出血色暗或如豆汁，腰酸腹墜[1]。

1.3 納入標準 年齡20～40歲；符合稽留流產中西醫診斷標準；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并先天性子宮畸形；合并嚴重心、腦、肝、腎疾病者；合并危及生命的嚴重疾病者；合并急、慢性感染者；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 清宮術后給予頭孢呋辛酯片治療。頭孢呋辛酯片[國藥集團致君(深圳)制藥有限公司，國藥準字H20000400]口服，每次0.5g，每日1次。連續服藥3d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合加減歸脾湯治療。加減歸脾湯組成：黨參片、黃芪、白術各15g，當歸、遠志、酸棗仁、木香、炮姜各10g，干益母草30g，炙甘草6g。水煎服，每日2次，早晚各1次。連續服藥14d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①觀察并比較兩組患者術后陰道出血時間、月經復潮時間。②觀察并比較兩組患者術后第7、14日子宮內膜變化情況，主要包括子宮內膜厚度、子宮動脈搏動指數(PI)和阻力指數(RI)。

3.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件處理數據。計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)完成研究情況 對照組完成研究50例，觀察組脫落、剔除各1例，完成研究48例。

(2)術后陰道出血時間及月經復潮時間比較 兩組患者術后陰道出血時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組月經復潮時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組稽留流產患者術后陰道出血時間及月經復潮時間比較(d，±s)

表1 兩組稽留流產患者術后陰道出血時間及月經復潮時間比較(d，±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數 陰道出血時間 月經復潮時間觀察組 48 4.34±2.14 28.48±4.87▲對照組 50 4.65±2.26 30.83±4.69

(3)子宮內膜變化情況比較 術后第7日，兩組患者子宮內膜厚度、子宮動脈RI值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，子宮動脈PI值比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第14日，兩組患者子宮內膜厚度和子宮動脈PI、RI值比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組稽留流產患者術后第7、14日子宮內膜變化情況比較(±s)

表2 兩組稽留流產患者術后第7、14日子宮內膜變化情況比較(±s)

注：與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 子宮內膜厚度(cm)子宮動脈PI值 子宮動脈RI值觀察組 48 術后第7日 0.36±0.04 2.77±0.03▲ 0.87±0.03術后第14日 0.75±0.04▲ 2.41±0.05▲ 0.78±0.03▲對照組 50 術后第7日 0.35±0.04 3.91±0.62 0.88±0.03術后第14日 0.58±0.06 2.59±0.08 0.86±0.02

4 討論

目前臨床對稽留流產術后子宮內膜修復的相關研究大多集中在避孕藥物和雌孕激素序貫治療方面。如郭義紅[3]在常規應用抗生素3d的基礎上給予優思明口服3個周期，治療稽留流產行清宮術患者，對照組予3d抗生素，結果提示，優思明組月經復潮時間短，月經減少患者少，且對宮腔粘連有較好的預防作用。周偉等[4]在常規抗感染基礎上應用雌孕激素序貫療法輔助治療稽留流產行清宮術患者，研究組宮腔粘連發生率為3.8%，明顯低于對照組的16.7%，子宮內膜厚度亦大于對照組，月經復潮時間短于對照組，提示稽留流產行清宮術患者應用雌孕激素序貫療法在一定程度上能促進子宮內膜修復。

中醫對稽留流產的認識源遠流長。隋·巢元方在《諸病源候論》中已提出胎死不下的病因病機。近代夏桂成指出，術后辨治時要考慮子宮沖任損傷和“女子以血為本、子宮沖任以血為用”兩個方面[5]。中醫認為，稽留流產主要病機為氣血虛弱、血瘀、濕濁阻滯氣機，術后可通過調理氣血、活血化瘀，使患者子宮內膜得以修復。絕大多數稽留流產患者因胎兒停育，郁郁寡歡，思慮重重，思則傷脾。因此，本研究選用益氣養血、健脾養心的歸脾湯為主方。加減歸脾湯由黨參、黃芪、白術、當歸、遠志、酸棗仁、木香、炮姜、益母草、炙甘草組成。方中黃芪補脾益氣為君，黨參、白術、當歸為臣，君臣共用以補脾益氣，氣足則血生。木香、遠志、酸棗仁、炮姜、益母草為佐。酸棗仁、遠志養心安神；木香理氣醒脾，復中焦運化之功，防滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；炮姜、益母草逐瘀固沖。益母草含有益母草生物堿類，其對子宮有雙向調節作用[6]。葉贊等[7]研究發現，益母草可通過降低產后子宮的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質金屬蛋白酶特異性抑制物-1(TIMP-1)水平，啟動止血修復機制，加速產后子宮修復。呂美君等[8]分析1989—2016年歸脾湯的相關文獻，發現內科疾病運用歸脾湯最多，婦科次之，其中婦科主要應用于崩漏及月經病；藥理實驗研究主要集中于改善大腦記憶(28.89%)、抗抑郁(24.44%)及增強免疫(13.33%)等方面。

本研究結果顯示，觀察組陰道出血時間與對照組比較無明顯差異，提示早期應用益氣養血藥不會延長陰道出血時間。觀察組第7、14日子宮內膜PI值明顯低于對照組，第14日子宮內膜厚度、子宮內膜RI值明顯優于對照組，提示益氣養血法可降低子宮內膜PI、RI值，提高子宮內膜灌注量，從而使子宮內膜增厚。觀察組月經復潮時間短于對照組，說明加減歸脾湯可加速子宮內膜轉化并脫落。呂珊珊等[9]發現，稽留流產術后14d子宮內膜＜0.5cm的患者發生宮腔粘連可能大。本研究中觀察組第14日子宮內膜厚度約為0.72cm，提示加減歸脾湯可修復子宮內膜，降低宮腔粘連發生率。相關研究顯示，稽留流產清宮術14d后子宮內膜厚度為0.62～0.73cm，均低于正常子宮內膜厚度0.8～1.0cm[10-13]。本研究數據與上述研究結果一致，但本次研究用藥時間尚短，未能觀察到歸脾湯是否能使子宮內膜恢復至正常水平。

綜上所述，采用加減歸脾湯聯合抗生素治療稽留流產術后患者，可縮短月經復潮時間，增加子宮內膜厚度，減少宮腔粘連發生率，修復子宮內膜。