自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡設(shè)備在基層醫(yī)院良性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

陳廣玲,曹婧 王晗鈺 李衍菊 馬春晶 趙興會(huì) 張麗 徐曼莉

[摘要] 腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，目前已經(jīng)被廣大患者所接受。經(jīng)臍單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site， LESS）是利用人體天然瘢痕進(jìn)入器械進(jìn)行手術(shù)的操作，其是基于自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transumbilical endoscopic surgery， NOTES）的理念發(fā)展起來(lái)的腹腔鏡術(shù)式。但由于LESS手術(shù)，需特殊器械，費(fèi)用高，導(dǎo)致其無(wú)法在基層醫(yī)院推廣。針對(duì)這一情況，結(jié)合基層醫(yī)院的現(xiàn)狀，采用有限的器械及材料，自制改良簡(jiǎn)易的單孔腹腔鏡設(shè)備，完成婦科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該文旨在探討自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡設(shè)備在基層醫(yī)院良性腫瘤中應(yīng)用的研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 單孔腹腔鏡;自制;婦科手術(shù);基層醫(yī)院

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（c）-0196-03

[Abstract] Laparoscopic surgery is accepted by the majority of patients due to its minimally invasive nature， fast postoperative recovery and shortened hospital stay. The laparoendoscopic single-site （LESS） is a surgical operation that uses natural scars to enter the instrument， which is based on the development of the concept of natural orifice transumbilical endoscopic surgery （NOTES） laparoscopic surgery. However， because LESS surgery requires special equipment and high cost， it cannot be widely promoted in primary hospitals. In response to this situation， combined with the current situation of primary hospitals， using limited equipment and materials， self-made and improved simple single-hole laparoscopic equipment， complete gynecological surgery came into being. This article aims to discuss the research progress of self-made simple single-hole laparoscopic equipment in benign tumors in primary hospitals.

[Key words] Single-hole laparoscopic; Self-made; Gynecological surgery; Primary hospital

在保證相同治療效果及患者醫(yī)療安全的前提下，如何能更加有效地減少患者在術(shù)中受到的損傷，縮短住院時(shí)間，滿(mǎn)足患者的美觀(guān)需求已成為目前臨床外科手術(shù)醫(yī)生的共同目標(biāo)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理論的發(fā)展，手術(shù)器械的不斷完善，LESS手術(shù)在婦科疾病診療中的應(yīng)用得到迅猛地發(fā)展[1-2]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹及多孔腹腔鏡手術(shù)相比， LESS手術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)在于其美容效果，臍部為人體的天然瘢痕，同時(shí)也是腹部最薄弱之處，容易穿刺，且臍部周邊血管及神經(jīng)較少，切口出血量較少，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛感較輕;有研究表明[3]LESS手術(shù)不但可減輕患者的術(shù)后疼痛，同時(shí)也可縮短住院時(shí)間。因減輕患者的疼痛程度，增加其舒適度，進(jìn)而促使了患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)[4]，增加肺活量，利于肺擴(kuò)張及分泌物的排除，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1? 單孔腹腔鏡在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀

LESS手術(shù)起始于婦科手術(shù)，1969年Wheeleess首次報(bào)道了單孔腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了LESS手術(shù)實(shí)施的先河。研究表明[5-6]通過(guò)單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科附件疾病不但能取到滿(mǎn)意的手術(shù)效果，而且術(shù)后患者腹部瘢痕隱蔽，達(dá)到廣大女性對(duì)于美容效果的要求。

國(guó)內(nèi)自2007年有相關(guān)報(bào)道[7]單孔腹腔鏡下行卵巢良性腫瘤剔除、異位妊娠患側(cè)輸卵管切除術(shù)、單孔腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)等。2014年孔佳等[8]完成了20例婦科良性疾病的LESS手術(shù)，其手術(shù)均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中增加打孔數(shù)目及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2016年葉煥巧等[9]報(bào)道表明對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)LESS術(shù)治療婦科良性疾病更具優(yōu)勢(shì)，其術(shù)式為安全可行的。

2017年至今是LESS手術(shù)在婦科疾病中應(yīng)用迅猛發(fā)展的階段，大批中青年醫(yī)師通過(guò)正規(guī)單孔腹腔鏡學(xué)習(xí)班進(jìn)行培訓(xùn)，因其具有良好的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，采取LESS手術(shù)治療婦科疾病的數(shù)量和病種迅速增加，目前主要集中在婦科良性疾病治療中。2018年肖術(shù)芹等[10]研究表明LESS術(shù)在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的，且其對(duì)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，證明其除手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。近年來(lái)相關(guān)專(zhuān)家[11]在全國(guó)范圍內(nèi)積極開(kāi)展培訓(xùn)及相關(guān)推廣，極大推動(dòng)了LESS術(shù)在我國(guó)的發(fā)展。

LESS手術(shù)有微創(chuàng)性、安全性、美容性等諸多優(yōu)勢(shì)，但是由于單孔腹腔鏡手術(shù)，需特殊器械，費(fèi)用高，導(dǎo)致其無(wú)法在基層醫(yī)院推廣。針對(duì)這一情況，結(jié)合基層醫(yī)院的現(xiàn)狀，采用有限的器械及材料，自制改良簡(jiǎn)易的單孔腹腔鏡設(shè)備，完成婦科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其優(yōu)點(diǎn)為安裝簡(jiǎn)便迅速，密閉性好，成本價(jià)格極低約20元左右，操作靈活，同時(shí)縮小了切口長(zhǎng)度，達(dá)到了更加美觀(guān)效果，具有良好的普及及應(yīng)用價(jià)值，使得單孔腹腔鏡技術(shù)能在基層醫(yī)院推廣。

2? 基層醫(yī)院應(yīng)用單孔腹腔鏡的現(xiàn)狀及解決方式

國(guó)內(nèi)各基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療器械設(shè)備及患者的消費(fèi)水平各不相同，但人們對(duì)美的追求卻是相同的。真正的單孔腹腔鏡商品化的這類(lèi)通道裝置都是進(jìn)口的，一次性使用價(jià)格高達(dá)5 000～8 000元，這在很大程度上限制了單孔腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院的普及推廣[12-13]。因此該文旨在探討自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院開(kāi)展的研究現(xiàn)狀。

2014年陳繼明等[14]病例報(bào)道其收治1例考慮左側(cè)畸胎瘤患者，術(shù)前腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)無(wú)明顯異常，婦科指檢提示左側(cè)附件區(qū)可觸及一腫物，大小約5～6 cm，活動(dòng)度良好，無(wú)明顯壓痛，術(shù)前查無(wú)手術(shù)禁忌，由于其院未引進(jìn)由Olympus生產(chǎn)的3通道port套管，遂使用3個(gè)常規(guī)trocar在臍部行穿刺模擬了LESS手術(shù)的工作通道，順利地完成了患側(cè)附件切除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，既達(dá)到了治療效果，也達(dá)到了LESS的美容效果。繼此報(bào)道后，自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡設(shè)備在基層醫(yī)院得到進(jìn)一步的開(kāi)展，2017年高紅艷等[15]同樣使用自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡設(shè)備完成了1例因“異常子宮出血”行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中出血約100 mL，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，臍部瘢痕隱蔽。結(jié)合先前研究報(bào)道，對(duì)比該次病例報(bào)道，其不同點(diǎn)在于此前研究報(bào)道臍部3個(gè)trocar幾乎處于同一直線(xiàn)位置，而該病例報(bào)道3個(gè)trocar為前后錯(cuò)開(kāi)排列，且用手套或紗布?jí)|相對(duì)固定位置，相對(duì)避免了鏡頭與操作器械相互干擾。

自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡設(shè)備形式是多樣的，2018年李斌[16]報(bào)道選取58例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，其用鼻導(dǎo)管與手套相結(jié)合至于臍部切口內(nèi)，再將3個(gè)trocar的頭端分別至于小指、中指與拇指的遠(yuǎn)端，無(wú)名指固定輸液管連接吸引器用來(lái)排氣。對(duì)照組采用常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)，其研究結(jié)果證明自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中可取得良好效果，可在基層醫(yī)院中廣泛推廣。與此同時(shí)，潘安安等[17]在其文章中指明改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)的安全性及可行性是相同的，且不增加患者的手術(shù)費(fèi)用，但改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)能明顯減低患者的術(shù)后疼痛，縮短患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

2019年史健[18]發(fā)表了簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用，其實(shí)驗(yàn)組（自制組）與對(duì)照組（常規(guī)多孔腹腔鏡組）客觀(guān)指標(biāo)的比較更加全面，其中包括兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者術(shù)后的排氣時(shí)間、患者的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的合計(jì)率、手術(shù)并發(fā)癥。其研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后排氣時(shí)間、患者的術(shù)后住院時(shí)間同對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其研究表明應(yīng)用簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡可獲得較好的手術(shù)效果。

綜上所述，研究可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師需注意：無(wú)論采用何種手術(shù)方式，手術(shù)的目標(biāo)和原則是不變的。手術(shù)是否能夠在單孔腹腔鏡下完成，既取決于醫(yī)師的能力和技巧， 也需要有合適的器械和光源設(shè)備。手術(shù)醫(yī)師需要充分評(píng)估患者的病情、自身的能力和技巧，以及是否有得力的器械，以便選擇最適合的手術(shù)方式。

該院在此前研究的基礎(chǔ)上也做了自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究，隨機(jī)選擇80例盆腔腫物患者，年齡<35歲，有微創(chuàng)需求，輔助檢查考慮良性腫瘤可能，有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)禁忌。隨機(jī)分為常規(guī)腹腔鏡組（A組），自制改良簡(jiǎn)易的單孔腹腔鏡組（B組），由專(zhuān)人進(jìn)行操作并觀(guān)察。研究發(fā)現(xiàn)用橡膠手套自制單孔通道，安裝簡(jiǎn)便迅速，密閉性極佳，器械于其內(nèi)操作靈活，同時(shí)縮小了切口長(zhǎng)度，達(dá)到了美觀(guān)效果，而其成本價(jià)格可以忽略不計(jì)，具有良好的普及應(yīng)用價(jià)值。

3? 展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，從傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)及單孔腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為婦科良性疾病的主要手術(shù)方式[19]。近年來(lái)LESS手術(shù)一度成為研究熱點(diǎn)[20]，其比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，因臍部的天然皺褶，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了“無(wú)瘢痕手術(shù)”，能滿(mǎn)足患者實(shí)現(xiàn)美容效果的愿望[21-22]。但LESS手術(shù)也有一定弊端，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比，其存在手術(shù)視野受限，操作器械相互干擾[23]，并且單孔通道屬于新型醫(yī)療技術(shù)，目前還存在數(shù)量少、成本高等問(wèn)題，因此很多患者對(duì)于LESS手術(shù)望塵卻步，尤其對(duì)于基層醫(yī)院，費(fèi)用問(wèn)題更加突出。

該文對(duì)我國(guó)基層醫(yī)院使用自制簡(jiǎn)易單孔腹腔鏡行婦科良性腫瘤手術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，術(shù)后不但能達(dá)到LESS手術(shù)美容的效果，且能夠結(jié)合基層醫(yī)院的現(xiàn)狀很大程度地降低手術(shù)成本，發(fā)揮其安裝簡(jiǎn)便迅速，密閉性好，成本價(jià)格極低，操作靈活，切口小，更加美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的普及及應(yīng)用價(jià)值，可在基層醫(yī)院中推廣，大部分患者能夠接受，從根本上提高了患者的滿(mǎn)意度。

為了能順利開(kāi)展LESS手術(shù)，該院婦科參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合該院的現(xiàn)狀，嘗試使用橡膠手套自制單孔通道，完成了數(shù)例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下婦科良性腫瘤手術(shù)，效果理想。

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（收稿日期：2020-04-12）