關(guān)于在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的研究

呂淼

摘 要 完善和發(fā)展醫(yī)療保險制度是政府的重要任務(wù)之一，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵目標。在大數(shù)據(jù)運用到醫(yī)保管理中，大數(shù)據(jù)的智能系統(tǒng)支撐，實現(xiàn)快速審批和撥付機制、醫(yī)保數(shù)據(jù)收集、多方使用與共享、規(guī)則動態(tài)調(diào)整機制等方面的管理措施，有利于推動醫(yī)保管理水平。本文探究了當前大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保管理領(lǐng)域的應(yīng)用，旨在為醫(yī)保管理水平的提升提供對策。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險;信息化;大數(shù)據(jù);措施

引言

以大數(shù)據(jù)為代表的互聯(lián)網(wǎng)計算機技術(shù)已經(jīng)滲透入了各行各業(yè)，醫(yī)療健康領(lǐng)域也順應(yīng)時代的發(fā)展引入了大數(shù)據(jù)分析進行醫(yī)院醫(yī)保管理，醫(yī)療健康領(lǐng)域也順應(yīng)時代的發(fā)展引入了大數(shù)據(jù)分析進行醫(yī)院醫(yī)保管理，面對實時產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，如何利用醫(yī)療領(lǐng)域已有的經(jīng)驗結(jié)合新的技術(shù)提高數(shù)據(jù)分析的效率，成為一個研究的課題[1]。

1大數(shù)據(jù)分析

大數(shù)據(jù)區(qū)別于數(shù)年前的海量數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)指的是能夠進行存儲、采集、分析處理且工作能力高于傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的信息。大數(shù)據(jù)的基本特征包括多樣性、價值性、大量性以及時效性。隨著大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療健康領(lǐng)域應(yīng)用的逐漸深入，其優(yōu)良的價值會愈發(fā)顯現(xiàn)。大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用逐漸改變了人們的生活以及工作方式，目前在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在醫(yī)院服務(wù)平臺、患者醫(yī)療數(shù)據(jù)等方面。

2當下醫(yī)保管理中存在的問題

（1）醫(yī)保基金收支平衡的巨大壓力。隨著經(jīng)濟和居民人均收入的增加，也進一步提高了居民的醫(yī)療保障意識，良好的生活狀態(tài)也促使人們更關(guān)注自身健康問題，加之國家啟動了各項惠民政策，引導(dǎo)越來越多的居民參與醫(yī)療保險，醫(yī)療觀念的極大轉(zhuǎn)變使得居民參保醫(yī)院增強，這就加大了基本醫(yī)療保險的支出規(guī)模，也從一定程度上加大了醫(yī)院醫(yī)保基本收支平衡的壓力。

（2）頻繁出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況。出現(xiàn)醫(yī)療保險待遇支出快速增加的情況，主要分為正常因素和不合理因素。正常因素方面：因為惠民政策、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步以及醫(yī)療成本上升等相關(guān)部分;不合理因素：主要有大處方、大檢查和假發(fā)票等方面。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，存在部分醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和個人采取虛假就醫(yī)、分解住院以及虛假異地發(fā)票等方式來套取醫(yī)療保險基金的情況。由于醫(yī)療保險基金的支出規(guī)模巨大，如果采取抽查、人工或固定規(guī)則審核等傳統(tǒng)的醫(yī)療保險監(jiān)管方式進行審核，勢必無法完全應(yīng)對日漸復(fù)雜的醫(yī)療保險基金使用場景，無法有效識別日漸隱蔽的各種醫(yī)療保險違規(guī)現(xiàn)象。

3在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)的具體措施

（1）大數(shù)據(jù)應(yīng)用方案設(shè)計。本研究通過以文蘇州工業(yè)園區(qū)社會保險基金和公積金管理中心（以下簡稱“中心”）醫(yī)療保險特病支出數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用進行說明、分析借助于大數(shù)據(jù)分析挖掘技術(shù)助力醫(yī)保平臺特病數(shù)據(jù)監(jiān)控與費用控制，為醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展及醫(yī)療保險政策的制定、執(zhí)行、完善提供依據(jù)。在本研究設(shè)計中，其總體思路是：選擇園區(qū)的12種特病樣本數(shù)據(jù)，該疾病為尿毒癥、白內(nèi)障、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤康復(fù)期、冠心病合并心肌梗死、癲癇、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤放化療、重癥精神病等。首先將這些數(shù)據(jù)進行梳理、分析、清洗等處理，再利用大數(shù)據(jù)分析模型，進行數(shù)學建模，根據(jù)限額、限額以內(nèi)的報銷比例，超限額報銷比例，申請人數(shù)四個影響維度，調(diào)整數(shù)理模型參數(shù)，對下一年度的特病支出費用做出預(yù)測[2]。

（2）基礎(chǔ)應(yīng)用。就基礎(chǔ)應(yīng)用而言，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理上的應(yīng)用是多層次的，采取自上而下的分析方式，先從宏觀層次來看，大數(shù)據(jù)可以收集醫(yī)保患者的就醫(yī)原因、治療情況以及醫(yī)院資金流向等數(shù)據(jù)信息，并且能夠?qū)κ占降男畔⑦M行實時分析。這樣一來，有關(guān)部門可以利用這些分析得出的結(jié)論對現(xiàn)有的醫(yī)保政策進行質(zhì)量評價，還能夠利用分析出的問題，提供有效的解決對策來對醫(yī)保政策進行適時調(diào)整，以便給百姓帶來更滿意的服務(wù)[3]。還能夠按照醫(yī)院的規(guī)模、層級進行分類數(shù)據(jù)處理，這樣能夠更科學、真實的計算出一些核心指標的數(shù)據(jù)，以便更好地提升服務(wù)的精準度。從中觀層次來看，管理部門可以按照結(jié)算醫(yī)院的等級和規(guī)模進行排名，統(tǒng)計和管理醫(yī)院的結(jié)算情況。對于特殊門診的情況，要按照一定標準認定定點結(jié)算醫(yī)院，根據(jù)疾病種類和治療費用對定點醫(yī)院的結(jié)算費用進行特殊分析。從微觀層次上來看，可以對規(guī)模、級別相似的醫(yī)院進行縱向管理，定期地對進行縱向管理的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算核心數(shù)據(jù)的排名，以便加強管理。

（3）實現(xiàn)醫(yī)療保險的智能輔助審核。隨著城市方面開始全面統(tǒng)籌醫(yī)療保險，市級及縣級醫(yī)院也都開始應(yīng)用醫(yī)療保險輔助審計信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)通過應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)測各種醫(yī)療賬單，可以在極短時間內(nèi)完成對醫(yī)療費賬單的審核工作，從中快速的篩選出疑似違規(guī)的費用單，還能夠?qū)ζ淇赡艽嬖诘倪`規(guī)情況做出初步判斷。傳統(tǒng)的審核模式下，以人工審核的方式審核醫(yī)療費用賬單，并確定其中可能存在的疑點，每一張賬單至少需要占用20分鐘時間，而應(yīng)用智能輔助審計信息系統(tǒng)，則僅需不到一分鐘時間。例如，某一腸胃消化功能不良的患者住院治療，負責的醫(yī)生使用了“黃體酮”，則會在醫(yī)生的計算機屏幕上彈出相關(guān)的審計制度，并且向其提示“不符合臨床用藥規(guī)則”，同時向醫(yī)生介紹“黃體酮”所適應(yīng)的患者、藥物適應(yīng)證、禁忌證等方面信息。應(yīng)用智能系統(tǒng)可以快速篩選不合理的醫(yī)療費用，使得醫(yī)院主動強化醫(yī)療保險管理工作，并對醫(yī)療行為進行科學規(guī)范[4]。

4結(jié)束語

綜上所述，信息時代下，各個領(lǐng)域?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析技術(shù)已廣泛應(yīng)用，其在醫(yī)院醫(yī)保管理中也起到了良好的作用，合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析和處理醫(yī)保工作，進而使醫(yī)保工作高效進行。同時，合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)，還能夠提供眾多服務(wù)，如：查詢數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、評價數(shù)據(jù)等，促使醫(yī)保工作持續(xù)、穩(wěn)定和健康的發(fā)展。

參考文獻

[1] 吳宇皓，蔣琳，周奕.醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析管理系統(tǒng)的設(shè)計與科研應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2017，12（6）：58-60.

[2] 黃桂新，劉小蘭，許元文，等.大數(shù)據(jù)技術(shù)在隨訪健康檔案平臺中的應(yīng)用分析[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2016（2）：7-9.

[3] 鄭琳，劉克新，趙永蘭. 大數(shù)據(jù)時代的病案信息全文檢索[J].中國病案，2016（5）：34-35.

[4] 邵東.社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價[J].當代經(jīng)濟，2016（1）：81.