改良氣道管理方案在氣管切開患者氣道濕化中的應用

黃 維 ，林 波 ，陳明軍 ，李紹華 ，唐 瑭 ，洪婷婷

（1．皖西衛生職業學院附屬醫院，安徽 六安 237008；2．皖西衛生職業學院，安徽 六安 237008）

氣管切開是解除患者呼吸道梗阻，保障其有效通氣的重要措施之一，但氣管切開后因氣道直接向外界開放，正常的氣道防御功能被破壞，易出現痰液干燥、結痂，而引起肺部感染［1］。有效的氣道濕化能維持氣管切開后正常的氣道功能，改善呼吸、稀釋痰液、降低肺部感染等功能,進而提升氣道管理水平［2］。目前臨床針對非機械通氣患者氣管切開后氣道濕化的方式尚無統一標準，研究顯示若濕化方式選擇不當可造成氣道黏膜損傷，痰痂形成而阻塞氣道，甚至引起肺部感染［3］。另外，氣道濕化過程中因患者病情危重并伴有意識障礙、躁動不安等，易發生非計劃性拔管的危險，臨床上常采取肢體約束的方式預防患者拔管［4］。但傳統的肢體約束帶僅固定患者的手腕及手臂，手指仍可自由活動，從而存在非計劃性拔管的危險，而且患者躁動時可造成約束部位皮膚發紅,甚至引起血液回流障礙，肢體腫脹［5］等。本研究采用改良氣道管理方案，其在預防氣道濕化并發癥及肢體約束并發癥等方面取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年4月收治于皖西衛生職業學院附屬醫院重癥醫學科（ICU）行氣管切開患者90例作為研究對象。納入標準:①入住ICU前未合并呼吸道感染；②持續脫機帶管輸氧濕化時間＞7 d，且無約束相關禁忌證；③患者及家屬知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①氣道黏膜損傷；②約束部位皮膚已有壓痕或腫脹；③有精神障礙者。采用隨機數字表法將研究對象隨機分為觀察組（n=45)和對照組(n=45)。觀察組:男28例,女 17例；年齡 26～74歲，平均年齡(53.62±7.22)歲；多發傷20例，腦卒中14例，多器官功能衰竭4例，重癥胰腺炎3例，其他4例；急性生理和慢性健康狀況評分為（23.13±5.50）分。 對照組:男 30 例,女15 例；年齡 24～76 歲，平均年齡(55.40±7.83)歲；多發傷18例，腦卒中12例，重癥胰腺炎5例，多器官功能衰竭5例，其他5例；急性生理和慢性健康狀況評分為（22.95±5.90）分。兩組患者脫機帶管輸氧濕化第1天痰培養細菌檢驗結果均為陰性。兩組患者性別、年齡、疾病診斷及脫機帶管輸氧濕化第1天痰培養細菌學檢驗結果等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過（2018倫審第2號）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規氣道管理及約束方式，即采用持續微量泵泵入濕化液進行氣道濕化，氣道濕化初始氧流量設置為3 L/min，濕化液泵速設置為6 mL/h。每小時觀察患者的痰液黏稠度并聽診呼吸音。兩組患者濕化液均選擇0.45%氯化鈉溶液。另外，對照組使用常規約束帶約束患者上肢，即將其手腕固定于床欄，每30 min觀察約束部位有無發生皮膚壓痕及肢體腫脹，并根據患者的實際情況調整約束帶的松緊度及約束位置。

1.2.2 觀察組 采用改良氣道管理方案。主要采用新型多功能人工氣道輸氧濕化管（ZL201721043 064.5）及新型多功能防拔管約束手套（ZL2018212987 36.1）2個工具對患者實施護理（掃描文末二維碼了解新型多功能人工氣道輸氧濕化管及新型多功能防拔管約束手套的更多信息）。

1.2.2.1 新型多功能人工氣道輸氧濕化管 采用新型多功能人工氣道輸氧濕化管對患者進行氣道濕化。該濕化管利用伯努利工作原理，即氧氣經高速流動的輸氧管將濕化液經濕化管霧化微孔引出，濕化液受到氣流沖擊后形成汽態，濕化氣道及雙肺。新型多功能人工氣道輸氧濕化管包括3個部分，分別為：輸氧管、濕化管、“P”字型固定器，全長150 cm。輸氧管、濕化管為同一管路，統稱“輸氧濕化管”，管路末端外徑約2.5 mm。“P”字型固定器設置在距“輸氧濕化管”末端約6 cm處。新型多功能人工氣道輸氧濕化管具體操作過程：連接氧源，調節氧流量為3L/min；設置濕化泵初始泵速為6mL/h，濕化泵速值以（氧流量×2）mL/h作為參考值，根據患者的實際痰液黏稠度調整泵速；將“輸氧濕化管”末端置入氣切導管內，然后通過“P”字型固定器將其固定于氣切導管開口處，開始氣道濕化。

1.2.2.2 新型多功能防拔管約束手套 采用新型多功能防拔管約束手套對患者行上肢約束。該約束手套的材料為柔軟且透氣性好的棉布材料。其組成包括3個部分，分別為：手掌部、腕部和約束帶區。其中，手掌部指間形成蹼，固定于球袋上；手掌部內面為掌心彈力球袋，內裝有球體海綿或彈力球。腕部內置雙層棉布，外置魔術貼，用于調節約束帶的松緊度。約束帶區設有腕帶，利用腕帶將腕部固定于床欄。在使用手套過程中，避免患者出現負性心理體驗，如煩躁、屈辱等。

1.3 評價指標

1.3.1 氣道濕化并發癥的評價指標 ①痰痂形成情況。記錄吸痰后肉眼可見吸痰管內外壁顆粒狀或塊狀干結痰痂患者例數。②氣道黏膜損傷情況。記錄肉眼可見痰液帶血或血痰患者例數［6］。③肺部感染情況。肺部感染指標［7］：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發熱；肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；外周血白細計數≥10×109/L，伴或不伴細胞核左移；影像學檢查提示新發肺部感染病灶。以上指標符合任何一項即診斷為肺部感染。

1.3.2 肢體約束并發癥的評價指標 ①皮膚壓痕情況。記錄約束部位皮膚受壓出現紅色斑塊，壓之不變白或出現皮膚破潰等例數。②肢體腫脹情況。記錄約束肢體較正常肢體皮膚腫脹例數，臨床表現為：皮紋消失或皮溫消失，張力性水泡。

1.3.3 綜合評價指標 ①肢體約束時間。約束時間=約束解除時間-約束開始時間。若同時約束多個部位不重復記錄，使用多次約束時，累計記錄約束時間［8］。②ICU住院時間。ICU住院時間=ICU轉出或出院時間-ICU入院時間。若患者重新入住ICU，累計記錄ICU住院時間。③氣切套管使用持續時間。氣切套管使用持續時間=氣切套管成功封管時間-氣切套管建立時間。④氣切套管拔管成功率。記錄按照拔管指征成功拔除氣切套管患者例數占該組患者總數的百分比。氣切套管拔管指征：自主呼吸穩定；體溫正常或接近正常，痰液明顯減少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復且有力；呼吸平穩，SpO295%～100%；胸片顯示無肺部感染或肺部感染情況明顯改善［9］。以上指征全部符合，即予以拔除氣切套管。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計數據分析，計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道濕化并發癥發生情況比較 見表1。

2.2 兩組患者約束并發癥發生情況比較 見表2。

2.3 兩組患者約束時間、ICU住院時間及氣切套管使用持續時間比較 見表3。

表1 兩組患者氣道濕化并發癥發生情況比較 ［n（%）］

表2 兩組患者約束并發癥發生情況比較 ［n（%）］

表3 兩組患者約束時間、ICU住院時間及氣切套管使用持續時間比較 （d，）

表3 兩組患者約束時間、ICU住院時間及氣切套管使用持續時間比較 （d，）

組別 例數觀察組 45 8.00±2.33 10.73±2.56 15.00±4.55對照組 45 13.04±3.64 16.04±2.98 28.00±5.10 t值 7.820 9.070 12.760 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001約束時間 ICU住院時間 氣切套管使用持續時間

2.4 兩組患者氣切套管拔管成功率比較 觀察組成功拔管41例(91.11%)，未成功拔管4例(8.89%)；對照組成功拔管37例(82.22%)，未成功拔管8例(17.78%)。兩組患者拔管成功率比較，差異無統計學意義(χ2=2.25，P＞0.05)。

3 討論

3.1 應用新型多功能人工氣道輸氧濕化管有利于降低氣道濕化并發癥發生率 國內外學者針對氣管切開患者如何提高輸氧加溫濕化效果、降低肺部感染、縮短氣管切開持續時間及減少氣道管理并發癥等方面做了各種探索［1,6,10］。本研究采用自制新型多功能人工氣道輸氧濕化管進行氣道濕化，由表1顯示，觀察組氣道濕化并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。 此結果與劉英等［11］研究結果保持一致。分析原因可能為：①該濕化管產生汽態濕化液，均勻、充分地濕化氣道及雙肺，利于痰液的咳出；②輸氧、濕化為同一管路，減少占用氣切導管內徑，利于吸痰，且吸氧過程中，“輸氧濕化管”可持續供氧，避免低氧血癥；③“P”字型固定器固定于患者的氣切導管開口處，同時其末端置入氣切導管內約6 cm，避免滑脫造成污染。另外，有研究顯示，常規持續微量泵泵入濕化液行氣道濕化，容易造成氣道壁細菌移位，增加肺部感染發生率［12］。

3.2 應用新型多功能防拔管約束手套有利于降低約束并發癥發生率 有研究證明，實施人性化約束能有效減少約束并發癥［13］。本研究采用自制新型多功能防拔管約束手套，由表2顯示，觀察組約束并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。分析原因可能為：①該防約束手套的手掌部指間形成蹼，手指可自由彎曲、外伸、握持，且外伸時彈力棉會隨四指外展，利于監測指氧飽和度，且給手指提供最大程度的活動空間。②掌心彈力球袋內裝有球體海綿或彈力球，可根據患者上肢肌力分級選擇，如上肢肌力為2～3級，可選擇球體海綿，上肢肌力為4～5級，可選擇彈力球，該部分設計優點為：增加患者握持安全感，預防抓握其他物品，鍛煉手部肌肉，改善肢體末梢循環。③約束手套的掌套、腕套設有魔術貼，方便調節松緊度，利于保護約束部位皮膚。

3.3 應用改良氣道管理方案有利于縮短肢體約束時間，ICU住院時間，氣切套管使用持續時間 有研究顯示，對氣管切開患者進行綜合護理干預不僅能縮短患者康復時間，還能提高其生活質量［14］。本研究采用改良氣道管理方案對患者進行綜合管理，由表3顯示，肢體約束時間、ICU住院時間、氣切套管使用持續時間，觀察組明顯低于對照組，比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。分析原因可能為：①部分配合患者使用防拔管約束手套時，無需將固定帶系于床欄，其不僅可以進行上肢功能鍛煉，而且手指可以自由活動，滿足其個體需求，減少發生負性心理情緒，利于疾病恢復，進而減少約束時間及ICU住院時間。②持續有效的氣道濕化，明顯減少肺部感染等并發癥，可縮短氣切套管使用持續時間。另外，由結果2.4顯示，觀察組成功拔管41例，未成功拔管4例。4例患者中，因病情惡化3例、主動放棄繼續治療1例。對照組成功拔管37例，未成功拔管8例。8例患者中，因病情惡化6例、主動放棄繼續治療2例。兩組患者拔管成功率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，分析原因可能為：兩組患者成功拔管不僅受氣道護理過程及痰液濕化情況的影響，還受其他因素影響，如患者氣道切口情況、營養狀態、口腔基礎情況等。

4 小結

改良氣道管理方案能有效減少氣道濕化并發癥及肢體約束并發癥，具有臨床實用性。本研究的局限性為：①輸氧濕化過程中未加溫，后續需完善溫化效果；②部分患者濕化過程中出現體溫升高的情況，需補充氣道失水量，但目前對初始濕化液泵入速度與輸氧流量比值尚無統一。建議后續可從優化氣道管理裝置、提高氣切套管拔管成功率及增加患者舒適度等角度作進一步研究。