血清PLA2R抗體和腎組織PLA2R檢測對特發性膜性腎病的診斷價值＊

侯 霞，許 敏，劉營營

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是成人腎病綜合征最為常見的病理類型之一，占原發性腎小球腎炎的9.89%～30%，根據病因可分為特發性、繼發性和家族性［1］。病因不明者稱特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），病因明確者為繼發性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN）。BECK等研究發現，血清M型磷 脂 酶A2受 體 （Phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗體在特發性膜性腎病診斷中具有重要作用。在絕大部分IMN患者血清和腎組織中存在PLA2R，但在SMN或其他腎病患者則鮮有發現。筆者通過分析血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R的表達，探討其在膜性腎病中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象選取筆者所在醫院2016年7月—2019年5月經腎穿刺活檢術診斷為MN患者81例，其中IMN 68例，SMN 13例（分別為Ⅴ型狼瘡性腎炎8例、乙型肝炎病毒感染4例和喉癌1例）。

1.2 研究方法（1）資料收集。收集患者一般臨床資料，如年齡、性別、致病因素等，行血常規、尿常規、尿沉渣鏡檢、24 h尿蛋白定量（24UP）、血清總蛋白（TP）、人血白蛋白（ALB）、膽固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、腎小球濾過率（eGFR）、免疫球蛋白、補體C3、C4，并行ANA、dsDNA、Sm等狼瘡相關指標、病毒標志物及定量等病毒性肝炎指標、ANCA、腫瘤標志物等相關檢查以鑒別系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎、丙型肝炎、腫瘤、ANCA等繼發性疾病。（2）腎組織中PLA2R表達。采用間接免疫熒光法檢測PLA2R（第一抗體為兔抗人PLA2R多克隆抗體（epitomics公司，1∶500；二抗為山羊抗兔Alexa－488，1∶500），熒光顯微鏡下觀察其表達部位及強度，根據熒光信號的強弱程度，分別記錄為（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）。（3）血清抗PLA2R抗體定量檢測。利用酶聯免疫吸附劑測定（ELISA）法，按照試劑盒說明書進行操作。抗PLA2R抗體濃度>14 RU/ml判定為陽性。

1.3 統計學分析診斷試驗評價指標的計算：靈敏度=陽性例數/IMN例數；特異度=陰性例數/非IMN例數；數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，非正態分布數據采用中位數和四分位數表示，計數資料以頻數或百分比表示。正態分布資料采用t檢驗或單因素方差分析，非正態資料采用秩和檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 IMN與SMN組患者一般資料比較與SMN組比較，IMN組患者相對年老（P<0.05）；兩組男女比例、24 h尿蛋白定量、人血白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、尿素氮、eGFR指標比較，差異無統計學意義。見表1。

2.2 血清抗PLA2R抗體在MN中的表達情況在68例IMN患者中，血清PLA2R抗體陽性率為76.47%（52/68）。在13例SMN患者，1例（7.69%）腫瘤相關SMN患者中血清PLA2R抗體陽性，余12例均為陰性。IMN組中血清PLA2R抗體陽性率明顯高于SMN組（P＜0.05）。

2.3 腎組織PLA2R在MN中的表達情況在68例IMN患者中，腎小球PLA2R陽性率為82.35%（56/68）。13例SMN患者腎小球中PLA2R均為陰性。IMN組腎小球PLA2R陽性率明顯高于SMN組（P＜0.05）。

2.4 血清抗PLA2R抗體聯合腎組織PLA2R在IMN中的診斷價值血清抗PLA2R抗體和腎臟PLA2R共同陽性率70.59%（48/68），兩者共同陰性率為11.76%（8/68），血清PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占5.88%（4/68），血清PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占11.76%（8/68）。血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R診斷IMN的靈敏度及特異度分別為76.47%、82.35%及98.34%、100%。聯合檢測血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA診斷IMN的靈敏度及特異度分別70.59%、100%。

表1 IMN與SMN患者一般資料比較

3 討論

PLA2R屬于甘露醇受體家族，是一種相對分子質量為185×103的Ⅰ型跨膜糖蛋白，存在于人類正常足細胞中。Beck等［2］研究發現，PLA2R是導致成人IMN的主要抗原，70%的IMN患者血清存在PLA2R抗體，但在SMN或其他類型腎病則未發現，且循環PLA2R抗體水平與臨床癥狀和蛋白尿密切相關。

MN作為導致成人腎病綜合征常見病理類型，IMN為自身免疫性疾病，成人IMN重要靶抗原為M型PLA2R，SMN可能與外來抗原有關［3，4］，成人IMN中血清抗PLA2R抗體水平與其臨床病理存在一定相關性。與血清抗PLA2R抗體陰性者相比，血清抗PLA2R抗體陽性者臨床表現較嚴重［5］，治療情況及病情發展影響其抗體陽性率。

該研究結果顯示，IMN患者中76.47%血清抗PLA2R抗體陽性，82.35%腎小球PLA2R表達陽性，SMN患者中7.69%血清抗PLA2R抗體陽性，腎小球PLA2R均表達陰性，聯合檢測血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R診斷IMN的靈敏度及特異度分別70.59%、100%。IMN患者腎小球及血清PLA2R抗體表達陽性率高，與麥李明、劉紅等研究［6，7］結果相似。

MN患者大部分表現為腎病綜合征，腎活檢是診斷IMN的金標準，但因腎活檢為有創操作，部分患者無法耐受腎活檢術。血清抗PLA2R抗體檢測為孤立腎、嚴重感染、凝血功能異常、嚴重貧血或因其他原因無法完成腎活檢術的患者提供了明確診斷的另一種途徑［8］。少數IMN患者仍存在抗體檢測陰性情況，分析其原因可能與目前檢測方法不敏感、抗原表位的異質性、臨床緩解前自身抗體消失（自發或治療誘導）［9］，或存在其他的抗原-抗體系統相關。該研究表明，不論是血清PLA2R抗體還是腎組織中PLA2R，以及二者聯合檢測均是診斷IMN的特異性生物學指標，在IMN診斷中具有重要意義。