動機(jī)式訪談對腦卒中患者康復(fù)意識與參與度的影響＊

董 戌，馬麗虹，崔 瀅，王潤清，王依倩，杜濱紅

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、城市化的加速、人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，腦卒中的患病率、發(fā)病率均呈增高的趨勢，腦卒中已成為目前臨床的常見病與多發(fā)病［1］。雖然腦卒中診療進(jìn)一步規(guī)范，腦卒中患者的存活率明顯升高，但是有一部分患者仍會遺留一些后遺癥，給患者的生活、工作造成了明顯的困擾。當(dāng)前有關(guān)研究認(rèn)為，腦卒中患者在患病早期，其腦部受損部位還有微弱的神經(jīng)沖動。早期介入康復(fù)治療，可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增強(qiáng)患者中樞神經(jīng)的可塑性，加強(qiáng)腦部的側(cè)支循環(huán)，能夠刺激病灶周圍的腦組織產(chǎn)生代償與重組，促進(jìn)神經(jīng)的再生，促使患者的偏癱肢體重新獲得意識支配，促使正常行為模式的建立，對腦卒中患者的康復(fù)具有積極的意義［2，3］。

許多腦卒中患者雖然知道康復(fù)知識但無法堅持改變，患者的康復(fù)意愿與參與度差，導(dǎo)致康復(fù)治療效果不佳。腦卒中患者的康復(fù)治療是一個長期過程，需要患者了解相關(guān)康復(fù)知識，激發(fā)患者的康復(fù)意愿，促使其積極主動參與治療，才能更好地減輕家庭、社會的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者回歸家庭與社會。動機(jī)式訪談法是由Miller博士于1983年提出的，是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)和解決內(nèi)心矛盾來強(qiáng)化內(nèi)在動機(jī)，引發(fā)行為改變的一種以患者為中心的訪談法［4］。其目的是通過發(fā)揮患者的自我能動性促使患者做出行為改變［5］。筆者采用動機(jī)式訪談的方法以提高腦卒中患者的康復(fù)意識與康復(fù)參與度。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月—2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的50例腦卒中患者作為研究對象。腦卒中患者納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）腦出血或腦梗死后生命體征平穩(wěn)且發(fā)病1個月內(nèi)者，并通過CT及MRI確診；（2）年齡25～75歲；（3）患者無意識障礙，無中、重度認(rèn)知障礙；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）嚴(yán)重性精神障礙、認(rèn)知功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重心肝腎疾病者；（3）患有惡性腫瘤者；（4）不配合治療過程者；（5）嚴(yán)重心理疾病者；（6）腦部器質(zhì)性病變者。嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為試驗組與對照組，每組25例，兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均給予作業(yè)治療，對照組給予傳統(tǒng)的康復(fù)宣教，試驗組在康復(fù)宣教的基礎(chǔ)上給予動機(jī)式訪談法。

1.2.1 對照組 對照組給予傳統(tǒng)的康復(fù)宣教，康復(fù)宣教的內(nèi)容包括腦卒中基本知識、生活方式指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉的重要性、良肢位擺放、肢體各關(guān)節(jié)的主被動運動等，并對患者的鍛煉方式給予指導(dǎo)。15～20 min/次，2次/周，持續(xù)4周。

1.2.2試驗組 試驗組在康復(fù)宣教的基礎(chǔ)上運用動機(jī)式訪談法。入院后對患者實施“一對一”訪談干預(yù)。首次訪談前向患者自我介紹，表明進(jìn)行動機(jī)性訪談的目的。治療師在訪談時運用開放性提問技巧了解患者的身體狀況、患病經(jīng)歷、治療經(jīng)歷、患者的主觀感受，以患者為中心，使患者感受到被尊重，建立良好的溝通。在訪談過程中，治療師需要掌握以下技巧：尊重患者，認(rèn)真聆聽；留意患者的情緒變化，確認(rèn)患者的思想情感；表達(dá)共情；避免與患者發(fā)生爭辯；讓患者參與、決定每次訪談內(nèi)容與干預(yù)措施。治療期間訪談按照5個環(huán)節(jié)執(zhí)行：（1）建立互信關(guān)系。在相對安靜的環(huán)境下進(jìn)行，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的真實想法，認(rèn)真聆聽，適時給予肯定與回應(yīng)，與患者建立良好的溝通。（2）明確目標(biāo)。與患者探討目前出現(xiàn)的問題，腦卒中康復(fù)治療的重要性與必要性及參與性差的負(fù)面影響，引導(dǎo)患者思考并與其共同制定干預(yù)方案。（3）激發(fā)動機(jī)。通過與患者溝通，引導(dǎo)患者看到自己的優(yōu)勢，激發(fā)患者內(nèi)心的康復(fù)動機(jī)，樹立信心，誘導(dǎo)患者做出行為改變。（4）執(zhí)行計劃。引導(dǎo)患者按照干預(yù)方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與自我行為的調(diào)整。（5）反思。引導(dǎo)患者每周對自己的表現(xiàn)進(jìn)行反思，找出不足之處，與治療師共同探討、解決。15～20 min/次，2次/周，持續(xù)4周。

1.3 效果評定采用患者康復(fù)問卷（PRQ）評估腦卒中患者的康復(fù)意識，該問卷包含兩個部分，第一部分（1～3）評估患者對康復(fù)過程的認(rèn)識，第二部分（4～7）評估患者康復(fù)獨立意愿。問卷采用李克特6點評分法進(jìn)行評分，總分越高，表明患者的康復(fù)意識越強(qiáng)［8］。采用匹茲堡康復(fù)參與量表（PRPS）評估患者參與度［9，10］。量表分為6個等級，分別為1～6分，從1分（無）到6分（出色），總分≥4分為高水平的參與，＜4分為低水平的參與。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)意識比較兩組治療前PRQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組參與度比較兩組治療前PRPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1兩組治療前后PRQ比較（±s）

表1兩組治療前后PRQ比較（±s）

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表2兩組治療前后PRPS比較（±s）

表2兩組治療前后PRPS比較（±s）

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3 討論

3.1 康復(fù)意識與參與度的重要性康復(fù)意識是患者對康復(fù)過程與個人獨立意愿的認(rèn)識，決定了患者對康復(fù)的接受度與認(rèn)同感，良好的康復(fù)意識可以促使患者全身心地投入康復(fù)治療中，對康復(fù)結(jié)局有積極的促進(jìn)作用。促進(jìn)參與是作業(yè)治療的核心，也是作業(yè)治療的獨特貢獻(xiàn)。參與給患者提供了體驗不同生活情景的機(jī)會，促進(jìn)了患者的內(nèi)在適應(yīng)性，提升了患者在生活情景中的能力與技巧。在促進(jìn)參與的過程中治療師充當(dāng)?shù)慕巧际且龑?dǎo)作用，引導(dǎo)個案參與當(dāng)前的作業(yè)活動，積極地投入到生活中，在生活中維持與保持自我［11］。良好的康復(fù)意識與高水平的參與可以縮短患者的康復(fù)時間，提升患者的技能，預(yù)測患者的康復(fù)結(jié)局。

3.2 動機(jī)式訪談可以提高腦卒中患者的康復(fù)意識該研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者PRQ評分、PRPS評分較低，且比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后試驗組PRQ評分、PRPS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組在治療4周后患者的PRQ評分較低，與患者被動接受腦卒中康復(fù)相關(guān)知識指導(dǎo)，主觀缺乏對康復(fù)知識學(xué)習(xí)及個人缺少獨立意愿的內(nèi)在動力有關(guān)，導(dǎo)致患者對康復(fù)治療的重視度不夠。而試驗組在常規(guī)的康復(fù)宣教的基礎(chǔ)上給予動機(jī)式訪談干預(yù)，其PRQ評分高于對照組，說明經(jīng)過動機(jī)式訪談后患者的康復(fù)意識增強(qiáng)，這可能與患者在接受訪談后全面了解康復(fù)過程的相關(guān)知識，逐漸接受了患病的事實，激起了患者實現(xiàn)自我獨立的強(qiáng)烈愿望有關(guān)。動機(jī)式訪談法廣泛應(yīng)用于患者矛盾行為的改變與健康行為的建立，以患者為中心，尊重患者的想法，采用一系列的溝通技巧與患者建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，激發(fā)患者的內(nèi)在動力，建立正確的認(rèn)知，喚起患者改變行為的意愿［12］。

3.3 動機(jī)式訪談可以改善腦卒中患者的參與度腦卒中患者入院后康復(fù)參與度總體較低，并且已證實低參與度可以預(yù)測較差的功能結(jié)果；患者的康復(fù)參與度與康復(fù)結(jié)局呈正相關(guān)，是預(yù)測腦卒中患者康復(fù)結(jié)局的重要因子。說明試驗組患者的參與度高于對照組，動機(jī)式訪談可提高患者的參與度。患者參與度不高的原因可能為：患者與治療師之間沒有建立較好的互信；患者與治療師之間溝通不夠，患者對治療過程缺少全面的了解；患者內(nèi)在期望與外在行為的矛盾現(xiàn)狀。而動機(jī)式訪談法可以促使治療師與患者之間建立良好的互信，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，使治療師的角色突破以往的限制，醫(yī)患之間是合作者、伙伴的關(guān)系，以患者為中心，引導(dǎo)患者正視內(nèi)心期望與外在行為的矛盾，激發(fā)患者的內(nèi)在動力，調(diào)動患者的主觀能動性，更好地促進(jìn)患者的積極參與。

由于該研究干預(yù)時間較短，未能進(jìn)一步探討動機(jī)性訪談對腦卒中患者康復(fù)意識與參與度的長期效果，有待進(jìn)一步深入研究。