眼外傷致視網(wǎng)膜脫離硅油取出后再次脫離的臨床處理

于倩倩

當(dāng)眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)對(duì)患者的視力影響較嚴(yán)重，預(yù)后較差［1］。隨著內(nèi)眼手術(shù)的發(fā)展，采取合理的手術(shù)方法并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可較好地恢復(fù)眼部的解剖結(jié)構(gòu)、改善視功能，目前，微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)在治療眼外傷視網(wǎng)膜脫離中應(yīng)用較多；玻璃體切除后行硅油填充，可起到視網(wǎng)膜平復(fù)的作用，當(dāng)視網(wǎng)膜復(fù)位穩(wěn)定之后可將硅油取出，但是硅油取出后仍可發(fā)生視網(wǎng)膜再次脫離，需要再次手術(shù)［2，3］。視網(wǎng)膜復(fù)發(fā)性脫離的處理方法有再次行硅油填充、鞏膜外墊壓術(shù)等，常需要進(jìn)行多次手術(shù)［4］，為此，筆者探討鞏膜環(huán)扎聯(lián)合玻璃體內(nèi)空氣填充的治療效果，旨在減少眼外傷硅油取出后再次脫離，為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月—2018年9月在筆者所在醫(yī)院行眼外傷硅油取出術(shù)的580眼，發(fā)現(xiàn)眼外傷硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的患眼有90例。其中男54例，女36例；年齡35～59歲，平均（46.7±4.9）歲。硅油填充時(shí)間2～3個(gè)月。手術(shù)前眼部情況：裂孔未愈合29例，產(chǎn)生新裂孔27例，既往裂孔合并C級(jí)以上PVR 34例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為外傷導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離；（2）均為眼外傷硅油取出后再次發(fā)生功能性視網(wǎng)膜脫離；（3）均可行鞏膜環(huán)扎聯(lián)合玻璃體內(nèi)空氣填充術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光間質(zhì)渾濁者；（2）合并有青光眼，眼壓控制不良者；（3）合并眼內(nèi)炎、葡萄膜炎等；（4）合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者；（5）有先天性眼部疾病者；（6）合并眼部腫瘤者；（7）其他原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離者；（8）有再次手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法所有患者均行鞏膜環(huán)扎聯(lián)合玻璃體內(nèi)空氣填充術(shù)，均由同一位主任醫(yī)師完成手術(shù)，均行球后麻醉、球結(jié)膜下麻醉，在角膜緣外1 mm處弧形剪開全周的球結(jié)膜，顳上、鼻下方進(jìn)行放射狀剪開，充分暴露出鞏膜，分離各直肌，使用環(huán)扎帶牽引直肌，在顳上方的赤道部處使用6-0線縫合固定。使用23G玻璃體切除系統(tǒng)進(jìn)行三切口手術(shù)，觀察視網(wǎng)膜，將視網(wǎng)膜前膜或者視網(wǎng)膜下增生膜，觀察裂孔的位置，根據(jù)裂孔的位置，調(diào)整環(huán)扎帶的松緊，將眼球的周長縮短10～12 mm，將重水注入玻璃體腔內(nèi)，將視網(wǎng)膜下液體排出來，使用激光將視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行封閉，進(jìn)行氣液交換，再使用笛針將重水引流出來，視網(wǎng)膜完全復(fù)位后使用8-0線縫合鞏膜、結(jié)膜的切口。手術(shù)過程中在發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離時(shí)先將硅油取出，然后置入環(huán)扎條帶。手術(shù)結(jié)束后患者取俯臥位或者側(cè)臥位，術(shù)后散瞳、應(yīng)用抗炎藥物，觀察患者的視力、視網(wǎng)膜復(fù)位等情況，隨訪觀察3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)隨訪6個(gè)月后觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況；隨訪結(jié)束后觀察視力的變化情況；使用Logistic回歸分析影響視網(wǎng)膜脫離硅油取出后再次脫離的危險(xiǎn)因素；觀察術(shù)中、術(shù)后隨訪期間患者的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，計(jì)量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力變化情況隨訪6個(gè)月后患者均未發(fā)生明顯視力下降，視力無變化有34例占37.78%，矯正視力提高2行及以上有56例占62.22%。

2.2 患者的視網(wǎng)膜復(fù)位情況所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)有5例患者的裂孔周圍有視網(wǎng)膜下液，再次行玻璃體腔注氣手術(shù)，隨訪6個(gè)月后患者的視網(wǎng)膜均平整復(fù)位。

2.3 Logistic回歸分析影響因素眼外傷硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)發(fā)性脫離的危險(xiǎn)因素有首次玻切術(shù)前的病情較嚴(yán)重、首次手術(shù)PVR呈進(jìn)展性、首次手術(shù)遺漏裂孔、PVR視網(wǎng)膜的手術(shù)次數(shù)、硅油取出術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜手術(shù)，與性別、年齡、硅油的性質(zhì)、取出方式、玻切術(shù)式、取油時(shí)晶體狀態(tài)等因素?zé)o關(guān)，見表1。

2.4 并發(fā)癥情況術(shù)后1周11例患者的眼壓低于10 mmHg，經(jīng)6個(gè)月隨訪，觀察眼壓均恢復(fù)正常，8例患者術(shù)后2周眼壓升高，給予降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常水平。

3 討論

眼外傷可導(dǎo)致眼球的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離時(shí)病情較嚴(yán)重，可導(dǎo)致視力喪失甚至眼球萎縮，玻璃體手術(shù)在眼外傷患者中應(yīng)用廣泛，可復(fù)位視網(wǎng)膜、直接封閉視網(wǎng)膜裂孔，提高手術(shù)的成功率，但是硅油取出后仍可發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)受到較多因素的影響，如虹膜紅變、性別、增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）等［6，7］，針對(duì)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可采用鞏膜扣帶、環(huán)扎等手術(shù)方法。

硅油取出后視網(wǎng)膜仍未復(fù)位的可能原因：（1）既往的病變較嚴(yán)重，在玻璃體切除之前已經(jīng)存在有增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變（paroxysmal ventricular rhythm，PVR），手術(shù)過程中視網(wǎng)膜松解較困難，硅油雖然可使視網(wǎng)膜復(fù)位，但是在硅油取出后容易再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；（2）PVR呈進(jìn)展性，是視網(wǎng)膜再脫離的重要原因之一，可使原裂孔重新開放，或者牽拉導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離；（3）遺漏的裂孔在周邊部容易被遺漏，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；（4）原有的裂孔閉合不良或者重新開放，容易發(fā)生在馬蹄形裂孔的側(cè)角處，與手術(shù)過程中光凝、冷凝的范圍有關(guān)；（5）視網(wǎng)膜出現(xiàn)新的變性區(qū)域及裂孔，可發(fā)生在硅油取出后的較長時(shí)間后［8］。

表1復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素回歸分析

該研究發(fā)現(xiàn)，眼外傷硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)發(fā)性脫離的危險(xiǎn)因素有首次玻切術(shù)前的病情較嚴(yán)重、首次手術(shù)PVR呈進(jìn)展性、首次手術(shù)遺漏裂孔、視網(wǎng)膜的手術(shù)次數(shù)、硅油取出術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜手術(shù)，與性別、年齡、硅油的性質(zhì)、取出方式、玻切術(shù)式、取油時(shí)晶體狀態(tài)等因素?zé)o關(guān)，其中PVR呈進(jìn)展性可使原有的裂孔重新開放，遺漏的裂孔在周邊可引起復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，硅油手術(shù)中聯(lián)合視網(wǎng)膜手術(shù)可增加視網(wǎng)膜的復(fù)發(fā)性脫離，說明了視網(wǎng)膜存在隱患的硅油填充眼術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。多次的視網(wǎng)膜手術(shù)也是一種危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致患者視力下降，甚至失明，因此在第一次手術(shù)前要仔細(xì)、全面檢查患者的眼底情況，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中全面處理病變部位，避免產(chǎn)生新的病變，術(shù)后囑患者配合治療，降低復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可再次行手術(shù)治療，主要根據(jù)患者的視網(wǎng)膜脫離情況、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等，可選擇使用PPV聯(lián)合硅油再填充或者鞏膜環(huán)扎、扣帶等手術(shù)，鞏膜扣帶術(shù)可封閉裂孔，但是當(dāng)合并視網(wǎng)膜下增生條索或者視網(wǎng)膜前增生膜時(shí)治療視網(wǎng)膜脫離的效果不佳。再次填充硅油可產(chǎn)生一系列相關(guān)的并發(fā)癥：硅油乳化、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮損害、視網(wǎng)膜毒性等，因此可選擇空氣填充［9-11］。鞏膜環(huán)扎聯(lián)合空氣填充治療具有較多的優(yōu)點(diǎn)：鞏膜環(huán)扎術(shù)改變可眼球壁前部的弧度，使視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層接觸，減少眼內(nèi)腔的體積，緩解了視網(wǎng)膜的緊張；在手術(shù)過程使用重水或者氣液交換清除了視網(wǎng)膜下的液體，剝除增生膜，光凝裂孔周圍，從而使視網(wǎng)膜良好對(duì)位［12］。該研究隨訪6個(gè)月后，所有患者的視網(wǎng)膜均對(duì)位良好，正視力提高2行以上者56例，占62.22%。說明鞏膜環(huán)扎聯(lián)合玻璃體內(nèi)空氣填充對(duì)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的效果較好，可有效地提高患者的視力。

但是該手術(shù)方法仍有一定的局限性，環(huán)扎術(shù)可導(dǎo)致較多的并發(fā)癥，如改變了眼軸的長度，減少了視網(wǎng)膜的血流，環(huán)扎帶可引起排斥反應(yīng)，引起前房變窄、前部缺血、視野縮小、眼球的運(yùn)動(dòng)障礙等等，因此在手術(shù)過程中充分暴露視野的情況下，避免過度用力，避免影響睫狀前動(dòng)脈的血流。同時(shí)環(huán)扎帶不能偏后或者過緊，縮小的范圍在15 mm以內(nèi)；盡量避開渦靜脈，減少并發(fā)癥的發(fā)生［13］。