血液透析患者隱匿性自體動靜脈瘺感染致多器官功能衰竭死亡1例

榮 鵬，王素霞，賀靚靚

血液透析是尿毒癥患者最常用的腎臟替代治療方式，自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其感染發(fā)生率低、易于維護(hù)等諸多優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是長期性透析血管通路的首選方案。筆者分析1例特殊情況下自體動靜脈瘺感染引起遷徙性血流感染導(dǎo)致死亡患者，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少并發(fā)癥致死患者的發(fā)生。

1 病例資料

患者，女，44歲，因“全身肌肉酸痛1周、精神異常伴睡眠障礙5 d”入院，患者于2018-12-17按摩后出現(xiàn)全身肌肉酸痛，無發(fā)熱及其他不適，未診治。12月19日其顏面部及軀干皮膚開始出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，暗紅色，壓之不褪，部分瘀點(diǎn)可見白色透亮水泡，瘙癢明顯，無疼痛。伴進(jìn)食后惡心、嘔吐、上腹痛，精神恍惚、煩躁、入睡困難，并進(jìn)行性加重。于2019-12-24來筆者所在醫(yī)院就診。既往有“妊高征”病史6年；動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年余，規(guī)律血液透析1年余；2017年12月因欲行腎移植術(shù)查群體反應(yīng)性抗體升高，開始口服“嗎替麥考酚酯500 mg，1次/d”至入院前。入院查體：體溫37℃，脈搏96次/min，呼吸18次/min，血壓136/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），精神萎靡，煩躁，呼之能應(yīng)，對答切題，面部及全身遍布瘀點(diǎn)瘀斑（圖1a），色紅，突出皮膚表面，壓之不褪色，瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音，墨菲氏征陽性，左前臂內(nèi)瘺無紅腫熱痛，手指甲床可見膿腫（圖1b），觸之有波動感，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96%，血小板計(jì)數(shù)86×109/L，血沉91 mm/h，白蛋白19.6 g/L，前白蛋白84.6 g/L，總膽紅素（TBIL）38.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）30.6μmol/L，血肌酐743μmol/L，血清鐵蛋白＞1500μg/L，C反應(yīng)蛋白615 ng/L，腦利鈉肽前體（NT-proBNP）＞35000 ng/L，降鈣素原（PCT）18.03 ng/ml，內(nèi)毒素鱟測定0.151 EU/ml，3P試驗(yàn)陽性，G試驗(yàn)：21.40 pg/ml。連續(xù)三次血培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌，大便常規(guī)弱陽性。輔助檢查：顱腦CT：腦內(nèi)多發(fā)混雜密度灶，結(jié)合病史，考慮顱內(nèi)感染可能。MRI檢查示（圖1c）：腦出血，雙側(cè)額頂葉多發(fā)病灶，考慮小栓子脫落急性梗死可能。腹部彩超：肝臟體積增大、肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)、膽囊炎、脾大。心臟彩超：全心大，室間隔增厚；二尖瓣脫垂（重度）并關(guān)閉不全（中度）；三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度）；左室收縮及順應(yīng)性減低。胸腹部CT示：肺炎（圖1d）、膽囊炎、雙腎萎縮并右腎囊腫、肝右葉包膜下鈣化灶、脾大。自體內(nèi)瘺彩超：（1）左前臂瘺口以上30 mm處頭靜脈大部分血栓形成；（2）近肘窩處針口周圍軟組織炎性改變。入院診斷：（1）膿毒血癥；（2）腦出血；（3）肺炎；（4）慢性腎功能不全（CKD-5期）。給予利奈唑胺聯(lián)合泰能抗感染治療，同時(shí)給予白蛋白、免疫球蛋白、保護(hù)胃黏膜、連續(xù)性血液濾過等支持對癥治療，效果差，入院1 d后出現(xiàn)雙目失明，呼吸困難，不能平臥，進(jìn)而出現(xiàn)意識模糊，昏迷，血小板進(jìn)行性下降，后因消化道出血死亡。

2 討論

圖1患者入院查體所見

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經(jīng)成為我國的一個(gè)重要公共健康問題，其中接受腎臟替代治療的終末期腎病（end stage renal diease，ESRD）患者人數(shù)預(yù)計(jì)將從2010年的268萬增加到2030年的549萬［1］。血液透析是這一類患者最常使用的腎臟替代治療方法［2］，而血管通路則是透析患者的“生命線”。目前尚無絕對理想的血管通路類型，所有類型血管通路均有其潛在的并發(fā)癥。其中血管通路引起的血流感染是導(dǎo)致透析患者高病死率、高住院率及高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因。透析患者導(dǎo)管感染引起的血流感染遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于動靜脈內(nèi)瘺的患者［3-5］，《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》專家組認(rèn)為長期性血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。在國際指南中亦強(qiáng)烈推薦自體動靜脈內(nèi)瘺作為長期的血管通路使用［6，7］。

該患者主要特點(diǎn)為其AVF感染發(fā)病的隱匿性。器官損傷重而感染早期癥狀體征不明顯，無明顯常見急性感染的臨床表現(xiàn)，而是以肌痛及精神神經(jīng)癥狀等不典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)，且動靜脈內(nèi)瘺處無明顯紅腫熱痛炎癥改變，極易誤診漏診。而結(jié)合患者病史可以發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病的隱匿性一方面為患者具有明顯的易感因素：（1）其為尿毒癥患者且長期口服免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯膠囊），造成了機(jī)體的免疫力低下，為細(xì)菌入侵并擴(kuò)散提供了先決條件；（2）患者自身衛(wèi)生狀況差，增加了致病菌的來源及病原微生物入侵的可能；（3）其特定的治療過程—血液透析時(shí)AVF定點(diǎn)穿刺，形成皮下竇道，使微生物黏附在皮下竇道及血管壁上，形成細(xì)菌定植。以上諸多因素的共同作用，為病原菌引起血流感染及隨血流遷徙引發(fā)各臟器的損傷提供了條件和環(huán)境，且由于患者免疫力低下，而造成了早期感染癥狀不典型且隱匿性的特點(diǎn)。

導(dǎo)致患者死亡的原因除其發(fā)病的隱匿性外，與其感染的致病菌（金黃色葡萄球菌）密切相關(guān)。在血液透析患者中金黃色葡萄球菌感染是致死率很高的病原微生物，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，透析患者發(fā)生金葡菌感染的概率在6%～27%［8，9］，其主要入侵途徑為皮膚，臨床上多表現(xiàn)為皮膚組織感染，極少數(shù)病情嚴(yán)重，出現(xiàn)危及生命的中毒性休克綜合征、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺膿腫、腦膜炎、肝膿腫，轉(zhuǎn)移性膿腫，骨髓炎等［10］。該患者多部位（皮膚、肺部、腦部見圖示）可見感染灶形成，提示了其預(yù)后不良，也符合金葡菌感染的特點(diǎn)。金黃色葡萄球菌相較于其他微生物感染來說，有很高的復(fù)發(fā)率及3個(gè)月內(nèi)的病死率，引起多器官的損傷發(fā)生率在27%～36%，近幾年來其發(fā)病率進(jìn)行性增長的同時(shí)，耐藥菌株也在逐年增加［11］。因此，筆者認(rèn)為，在慢性疾病維持治療的患者救治過程中，一方面要加強(qiáng)其原發(fā)病的控制，如透析患者的透析充分性，以提高機(jī)體抵抗力；另一方面要嚴(yán)格按照無菌操作的規(guī)范操作，如透析患者治療中要做到嚴(yán)格消毒及無菌操作，避免定點(diǎn)穿刺，避免因反復(fù)穿刺造成的皮膚組織下竇道形成；最后要強(qiáng)化患者及醫(yī)護(hù)工作人員的意識，對于慢性疾病患者的異常情況要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以期改善預(yù)后。