軍事訓練致踝關節損傷91例MRI表現

李煥敬，張大光，劉振旺，張 青，宋 穎，王晨光，耿 斌

隨著軍事訓練和部隊遂行任務增多以及官兵運動強度的加大，踝關節損傷的發生率也逐漸上升，若踝關節損傷得不到及時有效的診斷與治療，就會影響到官兵的日常生活和部隊的戰斗力。常規CT、X線檢查對骨挫傷、關節韌帶、肌腱等提供信息不足，當僅存在踝關節損傷而未出現骨折時采用上述兩種方法檢查常存在漏診情況，延誤臨床治療時機［1］。而MRI以其較高的分辨率及對比度，能夠充分顯示以上病變。筆者對來院就診的91例因軍事訓練導致踝關節損傷的傷員進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2019年2月筆者醫院收治的91例因軍事訓練導致踝關節損傷患者作為研究對象。其中男81例，女10例；年齡18～55歲，平均28.5歲。損傷原因：蛇形跑45例，戰術基礎訓練23例，越野長跑14例，其他訓練運動9例。損傷類型：右踝損傷63例占69.23%，左踝損傷28例占30.77%。訓練后出現踝關節局部疼痛癥狀及活動受限，嚴重者出現踝關節內滑膜或軟骨損傷的癥狀，尤其內翻或外翻時疼痛會加重，損傷部位固定壓痛、皮下瘀血，常常伴關節周圍腫脹，在受傷后2~3 d表現明顯。

1.2 方 法

1.2.1 檢查設備 采用美國GE1.5T磁共振機，主要利用專用線圈進行掃描。

1.2.2 檢查方法 協助患者呈足先進仰臥位，下肢伸直，踝關節處于放松自然狀態，用軟墊進行固定于檢查床中心，并進行專用線圈包繞，使足尖稍內旋，以患者內踝、外踝水平連線中點為中心進行定位掃描。

1.2.3 掃描角度及掃描序列 主要用矢狀位、軸位及冠狀位進行踝關節MRI掃描，以軸位為主。掃描序列為矢狀位、冠狀位T1WI、PDWI，軸位T2WI，而且跟骨位于軸位預掃像內，并使跟骨長軸與矢狀面平行。矢狀面定位方向與長軸方向相同，同時保證同內外踝連線垂直方向，由右向左進行掃描，對關節軟骨與跟腱病變能夠充分顯示。以踝關節矢狀位為橫斷位定位像，進行脛骨軸位掃描，能夠顯示主要韌帶及肌腱相關影像。冠狀位以矢狀面為定位像，并與脛骨平行，由后向前進行掃描，臨床對患者施以冠狀位掃描，針對患者脛距關節軟骨病變可以進行診斷，此外，針對患者踝關節韌帶性病變可以進行充分診斷［2］。

2 結果

91例患者均出現了程度不一的韌帶損傷，因內翻暴力所致外側副韌帶（距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶）損傷85例，占踝關節損傷的93.41%，其中距腓前韌帶50例，距腓后韌帶8例，跟腓韌帶27例；外翻暴力所致三角韌帶（內側副韌帶）損傷6例占6.59%；另外合并骨挫傷2例占2.20%。Ⅰ度韌帶損傷75例，占踝關節韌帶損傷的82.42%，其中距腓前韌帶39例，距腓后韌帶6例，跟腓韌帶24例，三角韌帶6例；Ⅱ度韌帶損傷15例，占踝關節韌帶損傷的16.48%，其中距腓前韌帶10例，距腓后韌帶2例，跟腓韌帶3例；Ⅲ度韌帶損傷1例，占踝關節韌帶損傷的1.10%，僅距腓前韌帶1例。MRI表現為踝關節韌帶走行及信號的異常，部分或完全韌帶撕裂、攣縮，局部顯示不清，韌帶走行區出現條片狀及不規則脂肪抑制序列的高信號影。其中2例患者韌帶損傷的同時合并踝關節組成骨部分骨挫傷，MRI主要表現為范圍不等的距骨、小腿遠端脛腓骨骨髓水腫。見表1。

表1韌帶損傷分度比較（例）

3 討論

3.1 損傷機制及原因踝關節是人體最大的屈戌關節，在維持身體平衡及承受地面對人體的反作用力等方面起著重要作用。在站立時它承載著全身的質量，在運動過程中負荷可達身體重量的5～10倍［3］。在軍事訓練中，踝關節損傷是最常見的損傷之一，蛇形跑等項目是踝關節損傷的主要因素，而踝關節損傷以踝關節外側副韌帶最為常見，約占90%［4］，與其解剖結構有直接關系。踝關節外側副韌帶是由關節囊的纖維層增厚形成，起自外踝，止于距骨前外側、跟骨外側以及跟骨后方，是踝關節部位最為薄弱且易受損傷的韌帶［5］，往往造成距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶之中的一個或兩個及三個同時損傷。由于踝關節的內翻內旋性扭傷最易發生，導致踝關節韌帶或完整或部分受損，甚至完全斷裂。其中單純距腓前韌帶損傷常見，其次為距腓前韌帶、跟腓韌帶同時損傷，而距腓后韌帶損傷則較少。其主要原因可能與軍事訓練時，出現身體向一側傾斜，落地重心不穩等意外情況發生，導致足的前外側著地或明顯內翻，直接造成足踝部外側副韌帶損傷。若不能及時準確診斷并加以治療，可能會導致踝關節慢性疼痛、繼發性踝關節不穩及踝關節炎等嚴重情況的發生［6］。三角韌帶具有維持脛距跟復合關節穩定的重要作用［7］，當在坑洼不平的地面上跑步或跳躍時，旋前或外翻的暴力易造成踝關節三角韌帶損傷。若沒有得到有效診治時，就會出現三角韌帶的慢性損傷，表現為踝關節內側的慢性不穩定［8］。據報道，三角韌帶急性損傷占所有踝關節損傷的10%～15%，損傷主要是由于踝關節外翻或者外旋導致的［9］。

圖1Ⅰ度韌帶損傷

圖2Ⅱ度韌帶損傷

圖3Ⅲ度韌帶損傷

圖4內踝骨挫傷

3.2 損傷分度及MRI表現依據踝關節韌帶損傷程度可分為3度：Ⅰ度，韌帶拉傷，無肉眼可見的韌帶斷裂，很少出現腫脹或壓痛，也無功能喪失的表現；Ⅱ度，韌帶有部分肉眼可見的斷裂，有中度疼痛、腫脹和壓痛，以及輕微的關節功能損害；Ⅲ度，韌帶完全撕裂，失去其完整性，伴有明顯的腫脹、出血和壓痛，同時有明顯的功能喪失和關節不穩的表現［10］。MRI表現可見，Ⅰ度韌帶損傷形態無異常改變，僅見周圍及皮下水腫（圖1）；Ⅱ度韌帶損傷見水腫信號或見韌帶部分纖維不連續（圖2）；Ⅲ度韌帶損傷見韌帶完全斷裂，結構消失（圖3）。MRI屬于斷層成像，利用磁共振現象從人體中獲得電磁信號，并重建出人體信息，對全身多組織的病變都具有很高的敏感性［11］。對臨床癥狀典型的傷員來講，存在韌帶、肌腱等非骨性結構損傷的可能性很大，利用MRI多方位成像能力、很好的軟組織對比以及較好的圖像分辨率，可成為無創檢查中的優先選擇。另外，踝關節骨損傷及距骨軟骨損傷在軍事訓練中也經常發生，MRI診斷敏感性極高，能清晰顯示軟骨下區域的骨髓水腫和軟骨改變情況。再者骨挫傷是由于外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁的細微骨折，放射學稱為隱匿性骨折（圖4），近年來，MRI逐漸被應用于骨折的檢查［12］。

3.3 預防與干預 研究表明，官兵從相對安靜狀態進入訓練狀態，有一個從生理、心理上逐漸適應的過程。如果熱身活動不夠重視，流于形式，軍事訓練中就容易引起踝關節損傷的發生。訓練前進行充分的準備活動非常必要，不僅能增強踝關節肌肉和韌帶的伸展性，減小踝關節周圍韌帶的粘連性，而且也能使踝關節產生一定的潤滑液，使關節活動更加自如。同時開展訓練傷防治知識宣講，督促落實訓練保護措施，做到科學施訓。