動機性訪談心理干預在冠狀動脈介入治療患者中的應用

梁建偉，張 亞，王 卉

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠重建血運，是目前治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的首選治療方法，臨床療效確切。但近年來臨床研究表明，冠狀動脈粥樣硬化的病理過程不可逆轉，PCI術后仍存在復發風險，但PCI術后患者大多不甚重視改變自身不良心理狀態以及生活習慣，故而心血管事件的危險因素仍然存在，患者再次住院發生率較高［1］。臨床實踐表明，常規護理干預無法有效改善PCI術后患者的心理健康水平，在促進患者健康行為方面具有一定的局限性［2］。基于動機性訪談的心理干預能夠通過改變患者對不良心理以及行為的認識，幫助患者克服自身矛盾心理，增強其行為改變的內在動機，并在過程中鞏固患者對行為改變的承諾，最終達到促進患者健康結局的目的［3，4］。筆者選取所在醫院2017年10月—2018年12月期間收治的98例AMI患者，探討動機性訪談心理干預在AMI患者PCI圍術期護理管理中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫院2017年10月—2018年12月期間收治的98例AMI患者，納入標準：（1）符合美國心臟病學會和美國心臟臟病協會關于ST段抬高性心肌梗死的診斷標準［5］；（2）首次發病患者，且在胸痛發作12 h內行急診PCI術；（3）患者意識清楚，具有良好的溝通交流能力和治療依從性；（4）經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知曉研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全者；（2）精神異常患者或合并腦血管疾病患者；（3）過敏體質患者；（4）凝血功能障礙者或存在活動性出血者；（5）伴有惡性腫瘤或結核患者；（6）全身嚴重感染患者；（7）慢性失眠患者，有自殺傾向患者或伴有嚴重焦慮、抑郁患者；（8）哺乳期、妊娠期婦女；（9）參與其他項目研究者。利用隨機數字表法將納入患者分為對照組與觀察組，每組54例，兩組患者性別、年齡、梗死部位、并發癥、文化程度等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組：給予常規護理干預，向患者或家屬講解AMI相關知識以及PCI術的必要性與安全性，向其發放疾病宣教手冊，進行飲食指導、用藥指導、運動管理等，患者出院后由責任護士每月一次進行電話隨訪，隨訪內容包括患者飲食、服藥、運動以及復查情況。觀察組在對照組基礎上給予基于動機性訪談的心理干預，具體措施如下。

1.2.1建立基于動機性訪談的心理干預小組 由護士長擔任組長，臨床工作經驗≥10年的1名主管護師擔任副組長，臨床工作經驗≥5年的6名護師擔任專科護士，共同開展護理工作。邀請知名專家教授傳授如何將動機性訪談巧妙應用于臨床護理實踐以及如何在實施過程中確保基于動機性訪談的心理干預的順利展開等相關經驗。并參照國外經典成功案例，結合科室特點由小組成員共同討論制定基于動機性訪談的心理干預流程，并形成書面文字手冊。分別于PCI術后第1天、出院前、出院后第1周結合患者綜合情況進行基于動機性訪談的心理干預。

1.2.2 基于動機性訪談的心理干預具體流程 （1）第1次訪談。①結合患者一般資料以及心理特征有針對性地、靈活地進行訪談，首先詢問患者近況，積極營造輕松愉快的訪談環境，與患者建立相互信任的關系；②以開放性的問題展開話題，如“在治療過程中，您有哪些感受?”“您最大的壓力和煩惱是什么?”“遇到困難您怎樣解決?”“需要別人為您做些什么?”。耐心傾聽患者的想法，及時反饋訪談者聽取的信息，換位思考，對患者的情感和思想表示理解并給予支持，訪談過程中避免與患者爭論，加強對患者的引導；③適時向患者介紹PCI術的目的及局限性，探討進行積極的自我管理以保持良好情緒和維持健康行為對于疾病康復的臨床意義，闡述相關研究結論，同時以PPT的方式生動講解真實成功案例幫助患者下定決心；④在權衡患者原有生活方式的基礎上與患者一起制定個性化、可執行性強的自我管理計劃和目標；⑤建立醫院-家庭雙監督系統，對處于行動階段和維持階段的患者給予支持和鼓勵，并與患者共同評價實施效果，總結自我管理對于維持心理健康以及行為健康的益處，解除患者的心理顧慮。（2）第2次訪談。①與患者進行深入溝通，鼓勵患者表達自我管理后心態改變和行為改變的感受，對于患者的改變給予肯定；②根據冠心病自我管理量表對患者目前狀況進行綜合評估，分析實際結果與期望目標的距離，對患者現存的問題進行重點講解，及時指出患者潛在的問題，以期堅定患者改變行為的決心；③幫助患者充分利用家庭、社會資源，建立有利于患者長期堅持行為改變的外圍環境，以期提升患者自我管理能力。（3）第3次訪談。詢問患者出院后的飲食、服藥、運動等執行情況，評估患者心理健康狀況，肯定患者近階段的努力成果，鼓勵患者進行自我深入剖析，并與患者一起總結，以期不斷提高患者自我管理能力。

1.3 觀察指標（1）干預前（第一次進行訪談前）與干預后（出院后第6個月）運用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）［6］與抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）［7］共同來測評患者的負面情緒嚴重程度。SAS、SDS量表均含有20個條目，行四級評分，分數越高表明焦慮、抑郁越嚴重。（2）干預前（第一次進行訪談前）與干預后（出院后第6個月）運用冠心病自我管理量表（coronaryartery disease self-management scale，CSMS）評估患者自我管理能力，該量表包括日常生活管理、疾病醫學管理、情緒認知管理，行五級評分，分數越高表明自我管理能力越強［8］。（3）干預前（第一次進行訪談前）與干預后（出院后第6個月）采用西雅圖心絞痛調查量表（seattle angina survey scale，SAQ）測量患者機體功能狀態，SAQ量表內容共5個維度19個條目，軀體活動受限程度9條、心絞痛穩定程度1條、心絞痛發作頻率1條、疾病主觀感受5條、治療滿意度3條，總分100分［9］。（4）在患者出院后第6個月進行電話隨訪或門診隨訪，記錄兩組患者主要心血管事件的發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SAS、SDS評分的比較 觀察組干預后SAS、SDS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1兩組SAS、SDS評分的比較（±s，分）

表1兩組SAS、SDS評分的比較（±s，分）

注：與干預前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組自我管理量表評分的比較觀察組干預后CSMS各項評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組SAQ評分的比較觀察組干預后SAQ各項評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組主要心血管事件的發生情況觀察組主要心血管事件發生率6.38%（3/49）低于對照組的20.41%（10/49）（χ2=4.031，P＜0.05）。見表4。

表2兩組自我管理量表評分的比較（±s，分）

表2兩組自我管理量表評分的比較（±s，分）

注：與干預前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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表3兩組SAQ評分的比較（±s，分）

表3兩組SAQ評分的比較（±s，分）

注：與干預前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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表4兩組主要心血管事件的發生情況

3 討論

不良生活方式以及社會心理因素是冠心病發生以及發展的主要可改變的危險因素［10］。臨床研究已證實，PCI是目前重建冠狀動脈灌注最有效的方法，可有效改善AMI患者預后［11］。但PCI術并不能根治冠狀動脈粥樣硬化導致的心肌梗死，患者自我管理能力依舊低下，仍不積極糾正過去不良生活方式如大量吸煙、飲酒以及不合理飲食、缺乏鍛煉等，再次復發風險較大。如何提高PCI術后AMI患者的自我管理能力，促進其生理狀況、心理狀態以及社會功能的改善，對于促進患者預后意義重大。既往研究表明，常規PCI圍術期護理在心理干預以及行為干預上具有一定的局限性［12］。隨著現代護理理念的不斷更新和完善，基于動機性訪談的心理干預逐漸應用于臨床護理干預中?；趧訖C性訪談的心理干預要求臨床護士在全面了解患者的現病史、既往史、社會背景、心理特征后，以患者為中心，圍繞相關、風險、益處、障礙等內容，增強患者行為改變的內在動機，從而引發行為改變［13］。臨床研究表明，基于動機性訪談的心理干預有利于激發患者內在動力，提高其自我管理能力，促進良好的行為習慣的養成，對于恢復健康狀態具有積極的作用［14］。

既往研究已證實，社會心理因素是冠心病的危險因素之一，可導致AMI的發生、發展［15］。AMI患者嚴重的負性情緒會加強機體應激水平，將導致脂代謝紊亂、凝血功能異常以及內皮細胞損傷，增加冠脈狹窄風險；還可導致自主神經功能失調，造成冠狀動脈痙攣，進一步加重患者病情。該研究結果顯示，觀察組干預后SAS、SDS評分均顯著低于對照組，這是由于觀察組通過幫助患者意識到不良情緒與不良預后有關，同時強調保持積極心理狀態的潛在益處，故而激發了患者保持良好心態的內在動機。岳偉偉等研究［16］表明，基于動機性訪談的心理干預能有效改善AMI患者焦慮、抑郁等負性情緒，對于緩解軀體癥狀、加強治療效果具有重要的臨床作用。

基于動機性訪談的心理干預能夠有效提高患者自我管理能力，這可能與通過有效訪談，促使患者意識到積極的自我管理以保持良好情緒和維持健康行為對于疾病康復的臨床意義，并在權衡患者原有生活方式的基礎上制定個性化、可執行性強的自我管理計劃和目標有關，實施過程中借助醫院-家庭雙監督系統對患者進行監督，并及時對患者的努力給予肯定和支持，定期根據冠心病自我管理量表對患者目前狀況進行綜合評估，在患者出院后幫助其充分利用家庭、社會資源以長期堅持行為改變，故而患者自我管理能力得以明顯提升。陳麗娜等［17］研究表明，基于動機性訪談的心理干預的優勢在于動機性訪談具有極強的目標導向性，能夠喚醒患者已經存在的自我管理行為和意識，提高患者自我管理能力，促進健康結局。

基于動機性訪談的心理干預能夠消除由于社會心理因素帶來的軀體癥狀，進一步鞏固和提高軀體治療的效果，對于患者健康水平改善和提高具有積極的作用。這可能是由于基于動機性訪談的心理干預可激發患者內在動機，提高其主觀能動性，故而疾病自我管理能力得以明顯提升有關。常規治療和護理基礎上給予基于動機性訪談的心理干預能有效預防心血管不良事件的發生，這與基于動機性訪談的心理干預下患者長期保持良好的心理狀態以及堅持健康的生活行為習慣有關。

綜上所述，基于動機性訪談的心理干預在AMI患者PCI圍術期護理管理中的應用效果良好，能夠有效緩解AMI患者負性情緒，提高其日常生活管理、疾病醫學管理、情緒認知管理能力，促進其機體功能狀態的恢復，對于預防心血管不良事件的發生具有積極的臨床意義。