醫院靜脈用藥調配中心制定批次規則的實踐

鄧慧杰，謝繼青

自從美國在20世紀60年代成立第一個靜脈用藥調配中心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）［1］以來，歐洲許多國家也陸續發展了自己的PIVAS［2，3］。國內PIVAS工作起步較晚，但PIVAS已經成為醫院藥學服務的重要組成部分，對提高醫院管理水平和促進臨床合理用藥起到了重要作用［4］。在PIVAS工作中，調劑藥品批次的正規化、合理化、科學化是保障臨床用藥及時、合理和安全的重要環節［5］。筆者結合制定調劑藥品批次規則的實踐，分析其實施效果，為醫療機構PIVAS合理安排調劑藥品批次提供借鑒。

1 醫囑概況

筆者所在醫院PIVAS工作時間為06：30~17：30，目前負責全院30個科室54個病區靜脈輸液醫囑的調配工作。靜配中心調劑藥品分為四個批次，第一批次保證藥品在7：50出倉，第二批次8：50出倉，第三批次9：50出倉，第四批次為下午3：30出倉。為保證臨床科室液體供應，要求每一批次液體必須準點配置完畢，按時出倉。另外每天有特殊藥品的臨時醫囑，為不影響臨床患者用藥，統一下午1：30接收配置，包括臨時化療藥和腸外營養藥物等，為保證第四批次的正常配置，必須保證臨時調劑藥品2：30前出倉。由于該院PIVAS目前并沒有開展夜間調配工作，故夜間輸液（17：30~次日06：30）的批次為K（空包），即將藥品和輸液袋直接打包至科室，由科室值班人員自行調配。每一批次的液體都影響著下一批次輸液的配置及患者的液體續接情況，相鄰批次藥品間也由于相互作用互相影響，同一患者不同批次藥物存在密切聯系，輸液批次是依據患者病情、臨床用藥特點、藥品種類、用藥頻次、溶媒量以及治療方案等進行分配的，科學的輸液順序是保證每個患者用藥安全、有效的前提，因此PIVAS調劑藥品批次規則至關重要。

2 批次規則

筆者所在醫院采用PIVAS MATE（博龍公司）軟件自動排列輸液批次，由于缺乏對患者信息的全面了解及靈活分析，因此須由審方藥師進行專業的審核，對患者病歷信息及有關情況進行分析，依據藥學原理及患者實際情況進行規劃，制定每名患者的最適宜輸液次序。藥師主要依據《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》《臨床用藥指南》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《臨床用藥指南與評價》等專業書籍，結合藥品說明書、藥動學、藥效學、不同科室用藥特點以及注意事項等專業知識，科學合理地排列輸液批次，保證藥品的最佳療效和用藥安全。

2.1 用藥頻次規則首先按照說明書用藥頻次要求，例如qd、bid、tid、q8h、q6h等，合理安排輸液批次。見表1。

表1用藥頻次與輸液批次的關系

2.2藥動學規則藥動學方面的相互作用是安排批次過程中不可忽視的現象，包括藥物的吸收、分布代謝、排泄四個環節，其結果可能會影響藥物在其作用靶位濃度，從而改變其作用強度或性質。PIVAS藥物主要受代謝過程影響，故僅對代謝方面進行闡述。

肝臟代謝過程中，如果存在肝藥酶誘導劑，因肝藥酶活性增加，促使藥物代謝加快，而使機體對藥物的反應性減弱，又可使同時輸注的其他藥物藥效減低，因此需增加受其影響的藥物劑量才能維持療效，如無法增加藥物劑量，則需拉開與其他藥物的使用間隔，不能排在同一批次或相近批次；如果是肝藥酶抑制劑，則能對肝藥酶產生抑制作用，使藥物代謝減慢，藥物作用時間延長、作用增強，可產生有利影響也可能產生不利影響［6］。例如：肝藥酶誘導劑苯巴比妥可以加速環磷酰胺在體內的代謝生成醛磷酰胺，增強細胞毒性；氮唑類抗真菌藥以及紅霉素能抑制環孢素的代謝（CYP3A4），增強后者對腎臟和中樞神經系統的毒性，故排此類藥物批次時要依據患者病情及醫囑中藥物種類靈活排列。

腎臟代謝過程中，經腎臟代謝的藥物遇到利尿劑時需增加藥物劑量才能維持療效，遇到促進腎小管重吸收的藥物時，藥物作用時間延長、作用增強，需要減少劑量才能降低不良反應，如無法改變藥物劑量，則需拉開使用間隔，不能排在同一批次或相近批次［7］。

2.3 藥效學以《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》為依據，避免有不良反應的藥物排在相同或相接批次，以下為靜配中心常見有相互作用的藥物，在排列批次過程中，以下藥物的排序要格外注意。（1）痰熱清與維生素C，含鈣制劑，丹參川芎嗪，賴氨酸有反應，可與薄芝糖肽，甘露聚糖肽同用；（2）奧美拉唑與酚磺乙胺反應；（3）蘭索拉唑與丹參多酚酸鹽反應；（4）氟氯西林與奧硝唑反應；（5）多種微量元素敏感，應注意配置過程單獨使用；（6）地塞米松與維生素B6、輔酶不能配伍；（7）奧美拉唑與維生素B6發生酸堿中和反應；（8）含鈣制劑與地塞米松沉淀；（9）20%甘露醇盡量不與地塞米松合用；（10）三磷腺苷二鈉注射液+輔酶A+維生素B6生成沉淀；（11）丹參川芎嗪和維生素C，含鈣制劑反應；（12）混合糖電解質和核黃有反應（產生磷酸根、碳酸鹽沉淀）；（13）脂溶用不含電解質的氯化鈉注射液，葡萄糖注射液，不加鉀鈉；（14）核黃素不能與乳酸鈉林格、混合糖電解質一起用。

2.4 不同科室用藥特點藥師根據不同科室的用藥特點，結合臨床用藥實際情況盡可能合理安排輸液批次，并總結出適合實際情況的批次規則。（1）一般情況下，外科患者在手術后，急需補液來維持體液的電解質平衡，滴注速度也較快，在批次排序當中應遵循：先晶體后膠體、先鹽后糖、定時定量、計劃輸液的順序。先晶體后膠體：先輸入一定量的晶體液可以擴容，既可以改善血液的濃縮狀態，又有幫助于微循環；然后輸入膠體液（全血、血漿或者右旋糖酐）等，來維持血漿的膠體滲透壓，穩定血容量。但對于失血性休克的患者則應盡早補給膠體液［8］。先鹽后糖：一般先輸入無機鹽再輸入葡萄糖，因為糖溶液中糖晶體在體內代謝成低滲液，擴容作用相對較弱，糖在人體內迅速被細胞利用，對維持滲透壓意義不大。（2）對于內科患者，批次排列的基本次序是將止吐藥、抗菌藥物、治療藥物等設定在第一批次，危害藥品、二聯抗菌藥物、沒有特殊要求的藥物放在第二批次，如有一日多次使用的抗生素盡量放一、二批，其余治療用藥排在抗生素后面，第三批次主要為腸外營養。不同科室用藥有自己的特點、特殊要求及注意事項，排列批次、分配時更要注意前后順序，根據各科室實際情況，總結出常見批次規則，見表2。

2.5 溶媒量規則每批次液體量的要求依據靜脈輸液的時間來決定，故與滴注的速度相關。如250 ml液體，若60～80滴/min，則在1 h左右，即可輸完。正常成人的輸液速度，以4～5 ml/min為宜，250 ml液體在1 h左右輸完。所以基本規則包括一批二批液體量在250 ml左右，三批最大量1500 ml左右，這個液體量的安排可以保證患者輸液的連貫，避免輸液過程中不必要的穿刺以及因液體中斷引起的不良后果。

3 效果評價

3.1 工作效率提升原HIS系統簡單地按照醫囑執行時間來制定批次規則，會出現人為錯誤調整或者未調整的現象，更會導致審方藥師處理輸液批次問題而不能專心的審核醫囑的合理性。取應用軟件優化前后3個月的數據做比較，發現在工作量增加的前提下，藥師每日手動調整批次的次數卻大大減少（2017年10月—12月日均4021袋，人工調整324次；2018年1月—3月日均4350袋，人工調整51次），可見優化模式后對該院PIVAS的工作效率有顯著提升（P＜0.05）。

表2各科室常見批次規則

3.2 臨床輸液配送差錯率降低通過制定一系列的批次規則，在提高工作效率的同時，能夠有效提高藥師的審方效率和合理性，顯著降低了輸液配送的差錯次數。2017年醫囑總數90048次，差錯數32次（0.036%），2018年醫囑總數92032次，差錯數5次（0.0005%），在工作量增加的同時，輸液配送的次數卻大幅減少。

4 存在問題及改進措施

經過遵循規則安排輸液批次后仍然存在由臨床藥師和質控部門發現的輸液配送差錯現象，主要原因為：PIVAS的審方系統仍需改善；審方藥師參考內容有限；PIVAS藥師審核醫囑，只能夠關注到用法用量、溶媒、配伍禁忌、重復給藥等情況，無法參考個體患者的實際病情和臨床癥狀及所有合并用藥進行更加合理安全用藥審核，從而實現個體化安排輸液批次；PIVAS藥師知識不足，循證用藥能力較弱。下一步藥師需要加強學習，尤其需要關注新引進的藥品，加強合理用藥培訓［9］；藥師還應加強與臨床科室交流、與臨床醫師探討，減少輸液配送差錯情況的發生。