溫通針法治療陽虛血瘀型穩定型心絞痛療效觀察

葉一林,楊原芳,林良才,朱俐娜

(廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院,廣州 510405)

冠心病穩定型心絞痛為心內科發病率較高的疾病,是冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)使血管狹窄、堵塞或冠狀動脈痙攣引起冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,導致短暫的心肌供氧與需氧間的不平衡而發生心絞痛的一類疾病,屬中醫學“胸痹心痛病”“卒心痛”范疇。近年來,本病的發病率逐年升高,已成為威脅人類健康的主要疾病之一[1-2],若未經及時治療,約 35%穩定型心絞痛患者可轉變為急性心肌梗死,甚至危及生命[3]。西醫治療上需多種藥物聯合應用,而不間斷口服多種藥物所帶來的諸多不便使患者的生活質量明顯下降,且對疾病預后的擔憂往往使患者精神、心理承受巨大的壓力[4],因此為穩定型心絞痛患者尋求中醫適宜技術的輔助療法必將成為臨床研究的熱點。近年對冠心病與體質相關性研究證實,陽虛體質是冠心病好發的偏頗體質之一[5-6],體質學說認為體質是疾病產生的“活性載體”,在疾病某一證型產生中起導向作用,陽虛血瘀證的形成與陽虛體質密切相關[7],故本試驗對采用溫通針法調理陽虛體質配合西藥治療與單純西藥治療進行數據記錄、分析及療效對比。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2018年3月至2019年4月深圳市寶安中醫院心血管科就診的陽虛體質且辨證為陽虛血瘀證的穩定型心絞痛患者,共116例,按隨機數字表法分為治療組、對照組,每組58例。治療組中男35例,女23例;年齡42～74歲,平均(67±6)歲;病程最短3個月,最長13年,平均病程(3.01±1.33)年。對照組中男37例,女21例;年齡43～75歲,平均(67±7)歲;病程最短3.5個月,最長12年,平均病程(3.13±1.26)年。兩組患者性別、年齡、病程、心絞痛分級構成比比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會心血管病學分會 2007年頒布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中的診斷標準。①癥狀為勞累后誘發心絞痛,部位在胸骨后或左前胸,范圍常不局限,疼痛呈壓榨感、緊縮感、憋悶等,可放射至下頜部、上腹部、肩背部、左臂內側等,每次持續時間＜10 min,休息即可緩解,或僅訴為胸部不適及乏力、氣短等癥;②體征為心絞痛不發作時體格檢查無明顯異常,發作時可見心率增快、血壓増高,或可出現第三、第四心音奔馬律;③靜息狀態下心電圖正常,胸痛發作時可為ST-T段異常或T波倒置,病情緩解后恢復;④運動平板試驗陽性;⑤冠脈造影或冠脈CTA提示至少1支主要血管狹窄≥50%。符合①、②以及③、④、⑤中任意一條即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中陽虛血瘀證的標準,主癥為胸痛,胸悶,心悸,畏寒肢冷。次癥為神疲乏力,氣短,氣喘,頭暈目眩,咽干,唇甲青紫,面部浮腫,尿少,腹脹,舌紅,伴有瘀斑、瘀點或齒印,脈細數、沉澀或結代。具備上述主癥,1項或以上次癥,舌象、脈象符合即確診為陽虛血瘀證。

1.2.3 中醫體質評定標準

參照《中醫體質學》[10]中陽虛體質的體質分型。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 35～80歲;③加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級在Ⅰ～Ⅲ級;④近3個月內心絞痛的發作次數、程度、性質、誘發因素等無明顯改變;⑤患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者;②合并嚴重心律失常、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜疾病、心肺功能不全等其他嚴重心臟合并癥;③合并難控制性糖尿病、精神疾患及血液系統、肝腎損傷等疾病不能耐受治療;④過去3個月內因心血管疾病曾行針灸相關治療。

2 治療方法

2.1 基礎治療

依據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中心絞痛的治療,包括抗血小板聚集,調脂穩定斑塊,控制心率等冠心病二級預防。具體包括口服阿司匹林腸溶片 100 mg,每日 1次;口服阿托伐他汀鈣片 20 mg,每日 1次,睡前服;口服琥珀酸美托洛爾片緩釋片47.5 mg,每日1次;口服麝香保心丸45 mg,每日3次。硝酸甘油片0.25 mg,必要時舌下含服。

2.2 治療組

在常規藥物治療基礎上,采用溫通針法[11-12]。主穴取雙側內關、涌泉穴;配穴取雙側膈俞、心俞穴。選用0.25 mm×40 mm針灸針,患者取俯臥位,醫者左手拇指或食指切按穴位,右手將針刺入穴內得氣后,左手加重壓力,右手拇指用力向前捻轉 9次,使針下沉緊,針尖拉著有感應的部位連續小幅度重插輕提 9次,拇指再向前連續捻轉9次,針尖頂著有感應的部位推努守氣,使針下繼續沉緊,同時押手施以關閉法,以促使針感傳至病所,產生熱感,守氣1 min,留針30 min后,緩慢出針,按壓針孔。內關、涌泉穴從上往下實施鄭氏的溫通針法操作,使得溫熱感能夠感傳到肢體的末端,以達到溫經通絡的作用。膈俞、心俞穴針尖朝向脊柱側平刺,膈俞穴施以捻轉瀉法,心俞穴施以捻轉補法。所有穴位均留針30 min。每日治療1次,1個月為1個療程,共治療3個療程。

2.3 對照組

僅采用西藥治療,不應用針灸。療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 心絞痛發作情況

對兩組患者心絞痛的每日發作次數及持續時間進行統計對比。

3.1.2 VAS疼痛評分

疼痛程度共分0～10分,0分代表無痛,10分代表最嚴重的疼痛,患者治療前后根據自身疼痛程度進行評分,并記錄評分結果。

3.1.3 中醫癥候積分

觀察兩組患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、畏寒怕冷4個癥狀,每個癥狀按嚴重程度分為0、1、2、3分,計算4個癥狀的積分之和。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9］評價標準。

痊愈:癥狀、體征明顯改善,中醫癥候積分減少≥90%。

顯效:癥狀、體征改善,癥候積分減少≥70%。

有效:癥狀、體征好轉,癥候積分減少≥30%。

無效:癥狀、體征無明顯改善或加重,癥候積分減少＜30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較用u檢驗;方差不齊時采用t’檢驗。計數資料用率表示,比較采用卡方檢驗。若為單向有序分類變量用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組心絞痛發作情況比較

兩組治療前心絞痛發作次數及持續時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發作次數及持續時間均有所下降(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組心絞痛發作情況比較 (±s)

表1 兩組心絞痛發作情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間治療組 58 治療前治療后對照組 58 治療前治療后發作次數(次/d) 持續時間(min) 2.35±0.41 4.78±0.63 0.89±0.371)2) 0.96±0.401)2) 2.43±0.38 4.65±0.68 1.54±0.111) 1.67±0.441)

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 58 5.53±0.42 1.91±0.281)2)對照組 58 5.61±0.35 2.42±0.331)

3.4.3 兩組治療前后中醫癥候積分比較

兩組治療前胸痛、胸悶、心悸、畏寒怕冷4項主要中醫癥候積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后4項主要中醫癥候積分均較治療前下降(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫癥候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫癥候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 胸痛 胸悶 心悸 畏寒怕冷治療組 58 治療前 3.77±0.54 4.25±0.76 3.52±0.24 2.97±0.53治療后 1.36±0.391)2) 1.94±0.571)2) 1.27±0.131)2) 0.66±0.041)2)對照組 58 治療前 3.81±0.49 4.17±0.83 3.64±0.15 2.95±0.62治療后 2.53±0.411) 2.87±0.391) 2.19±0.501) 1.91±0.131)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療過程中兩組均無失訪。治療組總有效率為87.9%,高于對照組的 70.7%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

4 討論

穩定型心絞痛又稱勞力性心絞痛,是慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome, CIS)中的一種,屬中醫學“胸痹心痛病”“卒心痛”范疇。其形成的確切病因尚不明確,現代醫學普遍認為其發病機制與血清脂質代謝異常、血管內皮功能紊亂、炎癥反應、血小板活化等因素密切相關[13-14]。西醫治療上需多種藥物聯合應用,如β受體阻滯劑、ACEI類、硝酸酯類、抗血小板聚集類、調脂類等,多藥聯用引起的不良反應較多,如皮下及牙齦出血、胃腸功能受損、肝腎功能損傷、肌酶升高等[15-16],若患者配合度差、藥物療效欠佳,冠脈繼續狹窄時則需要血運重建,如經皮冠狀動脈介入治療(PCI術)或冠狀動脈旁路移植術(CABG術)。

近年諸多冠心病與體質相關性研究指出與冠心病密切相關的體質類型包括氣虛質、痰濕質、血瘀質、陽虛質,其中以虛寒癥狀為主的陽虛體質患者是冠心病的好發人群[17-18],早在《金匱要略》就提出胸痹心痛病的病因病機為陽氣不足,陰寒邪氣所乘,即“陽微陰弦”,這也著重強調了冠心病“陽微”的體質特點。中醫體質學說指出體質偏頗決定疾病的發生與轉歸,在疾病證型中起導向作用,陽虛體質患者體內陰寒偏盛,寒性凝滯加之陽虛不能溫煦,則心脈瘀阻,不通則痛,而成胸痹。故冠心病不穩定型心絞痛的病理本質為本虛標實,陽虛血瘀證實則是以陽虛為本,血瘀為標,發病的誘因是患者的陽虛體質,正如《太平圣惠方》所言“夫心背徹痛者,由人臟腑虛寒弱,腎氣不足,積冷之氣,上攻于心……其心痛不可忍,故曰心背徹痛也”。故治當以“溫腎助陽,化瘀通絡”為法,本試驗采用溫通針法調理患者的陽虛體質,改善患者胸悶痛、畏寒怕冷癥狀,以達到輔助西藥改善患者癥狀、減慢疾病進展的目的。

溫通針法是鄭魁山教授根據自己數年針灸臨床實踐,結合傳統針刺手法而獨創的家傳手法,是針灸治病的特色療法之一。溫通針法要求醫者針刺時需心神、手合一,通過推弩守氣以激發經氣使氣至病所,鼓動精氣,產生與“燒山火”手法、溫針灸、艾灸相似的溫熱效應,達到補瀉兼施、溫陽散寒、行氣活血、扶正驅邪的作用[7,19]。所謂溫通針法,針法中的“溫”“通”即是針法的精髓,“溫”即溫煦,可振奮陽氣而調理患者陽虛體質,改善陽虛癥狀;“通”即通行,可達到行氣活血通絡的作用;溫通結合,補虛瀉實,治療本病方可奏效。本試驗針刺選穴以心經、腎經的穴位為主穴,內關穴為心經郄穴,又為八脈交會穴,通陰維脈,《難經·二十九難》中有言“陰維維于陰……陰維為病苦心痛。”為治療心血管疾病首選穴位,且近年多項臨床研究表明針刺內關穴可有效激活氧自由基清除系統,增加過氧化物分解酶GSH-Px的含量,減少過氧化產物MDA,起到保護心肌細胞的作用[20-21]。涌泉穴為足少陰腎經井穴,《黃帝內經》有“陽受氣于四末”之說,即井穴為陽氣聚集之處,《靈樞·經脈》指出“腎足少陰之脈……,其支者從肺出,絡心、注胸中”。本試驗用溫通針法刺之針下產生熱感,可溫煦腎陽、補益心陽,可調理陽虛體質,治療陽虛引起的心絞痛。膈俞穴為八會穴之血會穴,具有補血活血作用,但以活血化瘀作用尤為顯著[22],現代研究表明,針刺膈俞可調節失衡的前列環素-血栓素 A2系統(PGI2-TXA2系統),使血漿中 6-Keto-PGF1α/TXB2的比值上升,達到降低血液黏度的目的[23-24],針刺此穴時用瀉法,可有效減輕心絞痛程度,縮短心絞痛持續時間,正如《針灸逢源》中言:“膈俞穴治諸血證及胸脅痛”。心俞穴為心之背俞穴,是冠心病患者最常見的陽性反應點[25],《針灸甲乙經》關于膈俞穴主治有“寒熱心痛,循循然,與背相引而痛”的記載,針刺用補法,可補益心氣,調理心經氣血,正所謂“氣血得調,疼痛乃止”。以上4穴同用,以調理患者陽虛體質為主,活血行氣為輔,可以達到輔助西藥改善癥狀、延緩疾病進程、預防急性冠脈綜合征的目的。

綜上所述,在常規西藥治療基礎上采用溫通針法對穩定性心絞痛臨床癥狀的改善情況優于單獨應用西藥,且溫通針法可調理患者的陽虛體質,從根本上有效減緩甚至杜絕陽虛血瘀證的進展,體現了“既病防變”的中醫學思想,為針灸防治冠心病提供臨床依據。