針刺聯合吞咽電刺激對老年癡呆伴吞咽障礙患者舌骨喉復合體動度的影響

李曉彥,高敏,王雪爭,楊軍靜

(石家莊市第一醫院,石家莊 050011)

據報告,全國老年人口中 7%左右為癡呆患者,該類患者自理能力及認知功能下降、消化系統生理性退化,多數患者伴有不同程度吞咽障礙[1]。吞咽障礙可造成進食障礙,致使患者出現多種并發癥,如誤吸、營養不良、吸入性肺炎、脫水、體質量減輕等,嚴重者甚至窒息,影響患者生活質量及預后[2-3]。以往臨床治療老年癡呆伴吞咽障礙多以吞咽功能訓練為主,雖可取得一定效果,但由于治療過程中需要完整認知及行為功能參與,臨床應用具有一定局限性。近年來,電刺激在吞咽障礙康復治療方面得以廣泛應用,有學者指出吞咽實時電刺激應用于吞咽障礙患者中,可一定程度改善患者吞咽功能[4]。另有研究指出,吞咽障礙屬中醫學“喉痹”“瘖痱”等范疇,多表現為面頰肌張力下降,雙唇無法完全閉合,舌活動范圍縮小,完全或部分喪失吞咽反應能力,予以舌三針(廉泉、左右旁廉泉)針刺治療,可有效緩解上述癥狀[5]。基于此,本研究采用針刺舌三針聯合吞咽電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙,分析其對患者舌骨喉復合體動度及營養狀態的影響,結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年2月石家莊市第一醫院 216例老年癡呆伴吞咽障礙患者作為研究對象,依據建檔順序分為兩組,每組108例。兩組患者年齡、性別、癡呆類型及洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究經石家莊市第一醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①均經臨床表現、實驗室檢查等確診為老年癡呆疾病[6],洼田飲水試驗評價Ⅲ～Ⅴ級;②年齡＞60歲;③患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往口咽部疾病或手術史者;②意識障礙者;③伴有內分泌疾病或代謝性疾病者;④伴有肝、心、腎等重要器官功能障礙者;⑤留有鼻飼者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦頸部有支架植入、心臟起搏器植入者;⑧血管性癡呆合并假性球麻痹者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以吞咽功能訓練,具體如下。①口顏面功能訓練,進行軟腭、舌、舌骨等吞咽器官的運動訓練,增加舌運動幅度及力量,增強舌骨肌群肌力,改善軟腭運動幅度,增加吞咽時咽腔內壓力,每次15 min,每日1次;②感覺刺激,利用氣脈沖和冰刺激軟腭、咽后壁、舌根等部位,改善咽部感覺及咽反射,每次10 min,每日1次;③攝食訓練,囑咐患者采用 30°仰臥位,頭部向前屈曲,由最易吞咽的糊狀食物開始練習,并循序漸進增加難度,直至進食固體食物,進食時切勿貪多,以一口量為原則,訓練時注意側屈吞咽、點頭吞咽等技巧的應用。每日1次,每周6次,4周為1個療程,連續治療2個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上予以針刺舌三針聯合吞咽電刺激治療。

2.2.1 舌三針

患者保持臥位,取廉泉、左右夾廉泉共三穴,采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針,針尖朝舌根方向進針,得氣后提插捻轉運針,每分鐘 50～70次,共1 min,使患者產生反射性吞咽動作,留針40 min,其間以平補平瀉法捻針3～5次,每次10 s。

2.2.2 吞咽實時電刺激

采用吞咽言語治療儀(德國Vocastim-Master型)進行治療,第7頸椎處放置治療儀正極,頜下、環狀軟骨間放置負極,電極片系帶固定后,選擇診斷模式,調節電流強度至最大,便于腳閘緩慢增強,每電擊一下增加0.1 mA,待頸部肌群萎縮后,得到數值A;電流由方波轉化為三角波;緩慢增加腳閘強度,頸部肌群萎縮后,得到數值B;通過公式a=B/A,推斷吞咽肌群損傷程度;選擇“T/R低頻刺激”進行治療,刺激時間(T)為1 s,若患者不能經口進食,每次自動觸發電刺激后間歇時間(R)為 3 s;治療過程中,以棉簽沾水間斷濕潤口腔;若患者可經口進食,不必設定 R,待其充分咀嚼后,按手鍵觸發刺激,每次20 min,每日1次。

以上治療每日1次,每周6次,4周為1個療程,連續治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 洼田飲水試驗評分

治療前后進行洼田飲水試驗評分。患者端坐,準備30 mL溫開水,觀察其飲用所需時間及嗆咳情況,以1次順利將水咽下(5 s內)為Ⅰ級(1分);2次以上咽下,無嗆咳或5 s以上為Ⅱ級(2分);可一次性咽下,但存在嗆咳為Ⅲ級(3分);2次以上咽下,但存在嗆咳為Ⅳ級(4分);嗆咳頻繁,無法全部咽下為Ⅴ級(5分)。評分越高,吞咽功能越差[7]。

3.1.2 舌骨喉復合體動度

治療前后測量舌骨及甲狀軟骨上、下移動度。患者下頦處放一枚硬幣(直徑 25 mm)作為測量標尺。囑咐其保持直立狀態、目視前方,拍攝安靜狀態下甲狀軟骨、舌骨位置,再分別予以患者2 mL流質、半流質、糊狀食物,以6幅/s頻率進行連拍,選取安靜狀態下及吞咽半流質食物時圖片進行分析。取 C2、C4椎體前下緣連線作為Y軸,于C4椎體前下緣點作垂直于Y軸直線作為X軸。以甲狀軟骨最前上方、舌骨上緣的點作為標記點,分別測量其至X、Y軸垂直距離;安靜狀態與吞咽時距離差即為甲狀軟骨、舌骨移動距離。

3.1.3 營養狀態

治療前后檢測血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平。于治療前后抽取5 mL空腹肘靜脈血,置于EDTA抗凝管內待檢;以高效液相色譜法測定血紅蛋白水平,試劑盒購自Bio-Rad公司;電泳法測定球蛋白及白蛋白水平,試劑盒購自深圳亞能生物技術有限公司;雙縮脲法測定血清總蛋白水平,試劑盒購自索萊寶科技有限公司。操作嚴格遵循試劑盒操作說明書進行。

3.1.4 生活質量

治療前后以吞咽障礙特異性生活質量量表(SWALQOL)進行評估,44～220分,分值越低,生活質量越差[8]。

3.2 療效標準[9]

顯效:洼田飲水試驗改善2級,或吞咽障礙癥狀基本消失。

有效:洼田飲水試驗改善1級,吞咽障礙癥狀明顯改善。

無效:吞咽障礙無變化。

總有效率=[(顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據采用SPSS24.0軟件進行分析。計數資料用例及百分比表示,比較用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.5%,對照組為 83.3%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較(表3)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后觀察組 108 4.18±0.89 2.47±0.911)對照組 108 4.21±0.94 3.12±1.05 t - 0.241 4.862 P - 0.810 ＜0.01

兩組治療前洼田飲水試驗評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后洼田飲水試驗評分降低(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較

兩組治療前舌骨喉復合體動度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后舌骨上移、下移度高于治療前(P＜0.01),且高于對照組(P＜0.05);兩組治療后甲狀軟骨上移、下移度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較 (±s,mm)

表4 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數 時間 舌骨上移 舌骨下移 甲狀軟骨上移 甲狀軟骨下移觀察組 108 治療前 11.87±3.65 2.86±1.60 19.43±7.90 4.26±1.25對照組 108 12.16±3.58 2.92±1.64 19.46±9.89 4.17±1.42 t - - 0.590 0.272 0.025 0.494 P - - 0.556 0.786 0.980 0.622觀察組 108 治療后 16.65±3.871) 5.16±1.951) 21.48±6.21 4.56±1.79對照組 108 14.05±3.91 3.84±2.45 19.49±8.63 4.38±1.42 t - - 4.912 5.557 1.945 0.819 P - - ＜0.01 ＜0.01 0.053 0.414

3.4.4 兩組治療前后營養狀態比較

兩組治療前血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平升高(P＜0.01),且高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后營養狀態比較 (±s,g/L)

表5 兩組治療前后營養狀態比較 (±s,g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數 時間 血紅蛋白 血清總蛋白 球蛋白 白蛋白觀察組 108 治療前 115.84±15.93 67.02±7.62 29.84±4.26 37.10±3.27對照組 108 116.02±14.85 66.98±7.54 30.02±5.14 37.62±3.36 t - - 0.086 0.039 0.280 1.153 P - - 0.932 0.969 0.780 0.250觀察組 108 治療后 121.95±14.261) 72.89±6.421) 34.74±4.261) 41.85±3.271)對照組 108 117.47±14.18 68.20±6.65 31.25±4.24 38.36±3.49 t - - 2.315 5.273 6.034 7.584 P - - 0.022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較(表6)

表6 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后觀察組 108 130.42±3.95 158.68±4.131)對照組 108 131.21±4.06 143.59±4.941)t - 1.449 24.355 P - 0.149 ＜0.001

兩組治療前 SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后SWAL-QOL評分均升高(P＜0.01),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

4 討論

隨著我國人口老齡化趨勢發展,老年癡呆患病率明顯增長。據相關調查顯示,15%～55%老年癡呆患者會出現不同程度吞咽功能障礙[10]。正常人吞咽運動分為3期,分別為口腔期、咽喉期及食管期,而老年癡呆伴吞咽障礙屬于口腔期、咽喉期,與吞咽相關神經損傷導致肌肉協調運動功能降低有關。以往臨床上多采用吞咽功能訓練治療吞咽障礙,其可促進吞咽相關神經恢復,改善患者營養狀況[11-13],但由于老年癡呆患者多伴有認知功能缺損,吞咽功能訓練后,其吞咽功能恢復緩慢,效果并不理想[14]。

神經肌肉電刺激作為吞咽障礙重要治療手段,對患者無損傷,治療時間短,患者接受度高[15-16]。相關研究指出,吞咽過程中,甲狀舌骨、下頜舌骨的肌肉電刺激,可明顯提高喉上抬幅度,從而提高吞咽動作完成速度[17]。咽部電刺激可向前、向上移動喉舌骨肌,使其接近于正常吞咽生理活動,同時還可誘導肌肉再學習,使得大腦重建學習控制肌肉完成吞咽動作。研究表明,神經肌肉電刺激同時,進行目的性吞咽運動,可進一步提高治療效果[18]。另有學者指出,中醫針灸治療吞咽障礙,效果顯著[19-20]。中醫學認為吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”等病證范疇,認為該病本虛標實,病位多在于舌咽,舌三針為臨床治療舌體功能障礙常用方法,其針刺舌體下穴位,刺激與舌相關經絡,疏經通氣,通咽暢喉,從而恢復患者吞咽功能。

基于此,本研究聯合采用舌三針、吞咽實時電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,結果顯示觀察組治療后洼田飲水試驗評分低于對照組,提示舌三針聯合吞咽實時電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,可顯著改善患者吞咽功能,進一步提高治療效果。其原因可能是由于吞咽實時電刺激將吞咽訓練與實時電刺激結合,治療過程中,采用脈沖電流在神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經去極化,使得咽縮肌群收縮、擴張,便于食物進入食道,同時以適量食物進行訓練,被動刺激與主動吞咽相結合,重建吞咽反射皮層控制功能,改善組織血液循環,使得咽部肌肉靈活性、協調性明顯增強,防止咽部肌肉萎縮,從而促進吞咽功能恢復[21-22]。舌三針中廉泉穴為任脈穴,任脈循經達咽喉,為主治吞咽困難、言語不利之要穴,具有舒筋活絡利咽之功效,而左右夾廉泉位于廉泉穴旁開1寸位置,針刺該穴位可輔助廉泉穴,加強吞咽困難治療效果,刺激上述穴位,使得感覺輸入增加,刺激神經中樞,加速吞咽反射重建、恢復,最終達到改善吞咽功能目的[23-24]。舌三針與吞咽實時電刺激作用機理不同,聯合應用可協同補充,進一步提高治療效果。

吞咽反射作為較為復雜的神經肌肉反射,需舌骨上、下肌群等多組肌肉共同協同配合[25-26]。因此,通過改善舌骨喉復合體運動的相關肌群肌力對促進吞咽功能恢復具有積極意義。本研究采用吞咽實時電刺激聯合舌三針治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,治療過程中,吞咽實時電刺激將電極片分別置于兩側下頜舌骨運動點及頦舌骨肌運動點部位,同時予以較大強度電流刺激,而舌三針齊刺廉泉、左右夾廉泉,可加強局部針感,激活麻痹咽喉肌群,以改善舌骨喉復合體動度,結果顯示觀察組治療后舌骨上移、下移度均高于對照組,充分說明舌三針聯合吞咽實時電刺激可有效促進下頜、頦舌骨肌肌力的增加,療效較為確切。但兩組治療后甲狀軟骨上移、下移度比較差異無統計學意義,可能與舌上抬肌群位置較深,電刺激難以到達有關。

研究表明,80%以上老年癡呆伴吞咽障礙患者存在營養不良風險[27]。吞咽障礙患者不能正常進食,導致營養攝入不足,從而引發營養不良,若未及時處理,可降低患者免疫功能,對疾病易感,嚴重影響患者生活質量[28]。血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白為評估機體營養狀態重要指標,本研究通過檢測上述指標評價患者營養狀態,結果顯示觀察組治療后血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組,充分說明對老年癡呆伴吞咽障礙患者予以舌三針聯合吞咽實時電刺激治療,有助于改善患者營養狀態。原因在于舌三針聯合吞咽實時電刺激治療,可改善吞咽協調,增加口腔及頸部肌肉協調性,避免舌、頸及咽肌肉萎縮,有效緩解患者吞咽功能,同時延緩吞咽相關肌群衰減速度,保障患者營養。此外,觀察組治療后 SWAL-QOL評分高于對照組,充分說明采用舌三針聯合吞咽實時電刺激治療,可有效提高老年癡呆伴吞咽障礙患者生活質量。

綜上所述,舌三針聯合吞咽實時電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,可提高舌骨上移、下移度,改善吞咽功能及營養狀態,效果更為顯著,且患者生活質量較高,值得臨床應用。但本研究收集病例多為洼田飲水試驗評價Ⅲ～Ⅴ級,Ⅴ級病例較少,還需臨床擴大樣本量,注意均勻涵蓋老年癡呆伴不同程度吞咽障礙患者,作進一步研究。