頭穴叢刺長留針法治療持續性姿勢-知覺性頭暈臨床研究

李芹,王希文,康偉閣,谷曉娟,王麗紅,孫振豐,張猛,張培義

(河北醫科大學附屬滄州中西醫結合臨床醫學院,滄州 061000)

持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent posturalperception dizziness, PPPD)是臨床上比較常見的慢性頭暈形式,也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一[1-3]。這類疾病患者主訴常常表現為“頭腦昏沉”“頭暈腦脹”“頭重腳輕”,這些癥狀無法用現有疾病(如良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、梅尼埃病、后循環缺血等)來解釋,聽力學檢查、血管評價通常無明顯異常,這類患者對運動刺激高度敏感,在空曠的視野中具有不適感,伴有不同程度的焦慮和恐懼行為等癥狀,診斷較為困難[4]。病程往往超過 3個月,更有甚者,病史可長達數十年[5-7]。它是涉及神經科、耳鼻咽喉科、精神心理科的多學科疾病,不僅給患者帶來巨大的經濟負擔和精神壓力,也嚴重困擾臨床醫生。本病在 2015年被世界衛生組織國際疾病分類第十一次beta草案列入。2017年10月巴拉尼協會剛剛頒布本病診斷標準[8]。由于本病的診斷標準剛剛公布,PPPD的概念剛剛被引入國內,國內的相關研究很少,中醫治療本病的報道就更為匱乏,針灸特別是選用頭穴叢刺長留針法治療本病目前尚無報道。本院自2014年開展眩暈門診一體化病房以來,收治了大量的 PPPD患者,除采用現有西醫治療方法以外,應用頭穴叢刺療法治療該病,現將相關研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至7月河北醫科大學附屬滄州中西醫結合臨床醫學院收治的120例PPPD患者作為研究對象,以隨機數字表法將患者按 1:1:1的比例隨機分為藥物組、針刺組、針藥組,每組 40例。藥物組中,男 17例,女 23例;年齡 36～58歲,平均年齡(46±3)歲;病程最短9個月,最長16年,平均病程(4.22±1.73)年。針刺組中,男18例,女22例;年齡31～57歲,平均年齡(47±3)歲;病程最短10個月,最長14年,平均病程(4.77±1.83)年。針藥組中,男16例,女24例;年齡29～59歲,平均年齡(48±4)歲;病程最短13個月,最長17年,平均病程(4.51±1.67)年。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照巴拉尼協會制定的PPPD的診斷標準[8]。①在3個月或以上的大部分天數內,出現頭暈或不穩或非旋轉性眩暈中的一種或多種,每次發作癥狀持續數小時,程度可逐漸加重及逐漸減輕;不需要癥狀在一整天內連續存在。②每次持續性癥狀出現無特異觸發因素,但下列3種因素可使其加重,直立姿勢;無論何種方向及位置的主動或被動運動;暴露于移動的視覺刺激或復雜的視覺環境。③這種失調由引起眩暈、不穩、頭暈或平衡失調的下列疾病引起,急性、發作性或慢性前庭綜合征,其他神經系統疾病或內科疾病或心理性焦慮,當觸發疾病為急性或發作性疾病時,癥狀出現形式與診斷標準第1條敘述一致,當觸發疾病已經緩解后,癥狀首先間歇出現,以后固定成持續性病程;當觸發疾病為慢性綜合征時,癥狀開始緩慢出現然后逐漸加重。④癥狀引起顯著的焦慮或功能障礙。⑤癥狀不能由其他疾病或失調解釋。

1.3 納入標準

①符合診斷標準。②性別不限,年齡介于 18～60周歲。③受試者自愿加入本研究,簽署知情同意書,依從性好,配合隨訪。

1.4 排除標準

①本研究開始前4周內應用前庭抑制劑者。②正在服用抗抑郁藥或抗抑郁藥藥理作用未過洗脫期的患者。③孕婦、哺乳期婦女。④有嚴重的其他系統疾病需要治療者。⑤嚴重肝腎功能不全或血液系統異常者。⑥精神障礙者。⑦頭部患有嚴重皮膚病者。

2 治療方法

3組患者均行頭顱CT檢查除外顱腦占位及可能影響平衡功能的腦梗死,行前庭功能自旋轉檢測儀(VAT)檢測,中樞功能異常者予以前庭中樞康復訓練,外周功能異常者予以前庭周圍康復訓練,無異常者予以前庭中樞康復訓練及前庭周圍康復訓練交替練習,每次訓練10 min,每日3次,前庭康復由專職康復治療師指導。

2.1 藥物組

口服氫溴酸西酞普蘭(國藥準字J20130028,丹麥靈北藥業),每次20 mg,每日1次,連續口服2個月。

2.2 針刺組

采用頭穴叢刺長留針法。取暈聽區(在耳尖中點直上l.5 cm,以此為中心,向前后各移2 cm,約4 cm長)、平衡區(在枕外粗隆水平線上,旁開前后正中線3.5 cm,向下垂直引一條直線長約4 cm)、情感區(從囟會至神庭及其向左、右各1寸及2寸的平行線,共5條線)。常規消毒后,采用0.35 mm×40 mm毫針行斜刺法進針,即在此穴區與頭皮呈45°角自前向后刺入頭皮至帽狀腱膜下,進針約1寸,進針后立即捻轉,捻轉速度約在每分鐘200次,持續2 min,留針2 h。留針期間每隔30 min行針1次,以醫者針下有沉緊之感以及患者有酸、麻、脹、重感效果更佳。每日1次,2周為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。

2.3 針藥組

同時選用以上兩種方法,方法、療程同上。

3 治療效果

3.1 觀察指標

在治療前及治療后化驗肝功能、腎功能、血常規。采用眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory, DHI)對治療前后的眩暈主觀癥狀的嚴重程度加以評定,并作比較。不良反應采用副反應量表評定。

3.2 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗,3組間比較采用單因素方差分析;計數資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后DHI評分比較

3組治療前DHI評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后DHI評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.01),3組均有下降;針藥組DHI評分顯著低于藥物組和針刺組,差異具有統計學意義(P＜0.05);針刺組DHI評分與藥物組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

表1 3組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針藥組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后藥物組 40 29.15±11.54 10.30±5.231)2)針刺組 40 28.15±10.23 10.85±5.731)2)針藥組 40 28.93±10.14 5.45±4.831)

3.3.2 3組患者不良反應比較

3組在治療后第4周末的不良反應量表評分比較,藥物組與針刺組相比,差異具有統計學意義(P＜0.05);藥物組與針藥組相比,差異具有統計學意義(P＜0.05);針藥組與針刺組相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。藥物組及針藥組主要不良反應是口干、食欲改變,反應均不嚴重,3組研究對象均順利完成研究,無脫落。研究對象的各項生命體征均在正常范圍之內。3組未發現嚴重不良反應。

表2 3組患者不良反應量表評分比較 (±s,分)

表2 3組患者不良反應量表評分比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 例數 評分藥物組 40 3.05±2.75針刺組 40 0.83±0.711)針藥組 40 1.02±0.921)

4 討論

持續性姿勢-知覺性頭暈(PPPD)是巴拉尼協會和世界衛生組織近幾年提出來的新概念,是一種慢性前庭功能障礙性疾病,包括過去30年所描述的恐懼性姿勢性眩暈(phobic postural vertigo, PPV)、慢性主觀性眩暈(chronic subjective dizziness, CSD)、空間運動不適(space-motion discomfort, SMD)和視覺性眩暈(visual vertigo, VV)。基于 PPV、CSD、SMD和VV共同的特征,2017年10月巴拉尼協會將以上4種疾病統一稱為 PPPD,并制定了本病的診斷標準。其有6個基本特點,①持續搖擺或不穩,在物理檢查未能檢測到;②站立位時癥狀惡化;③頭部運動或者有復雜的視覺刺激時癥狀惡化;④疾病或情感沖擊在癥狀開始時出現[5];⑤并發疾病主要引起這些癥狀;⑥焦慮。在國外,本病的發病機制、臨床表現、治療的相關研究相對深入,根據研究,PPPD分為3型[9],①心因型,焦慮是頭暈的唯一原因;②耳源型,某一神經耳科學疾病為反復焦慮的誘發因素;③交互型,某一神經耳科學疾病引發頭暈,頭暈反過來又加劇原先存在的焦慮癥狀。研究顯示,60.5%的PPPD患者為交互型,24.7%為耳源型,只有14.8%為心因型[10]。這表明約75%的患者在他們的癥狀發展之前都有典型的焦慮癥狀。其發病機制假說包括姿勢控制系統的再適應/習慣化障礙;前庭和疼痛發生疊加的機制;中樞神經之間的相互作用;多維度受損。焦慮相關的神經質和內向型人格特征與PPPD有著密切聯系,在正常人的大腦中前庭及焦慮相關處理機制有所重疊。特別是在頂葉前庭皮層(parietoinsular- vestibular cortex, PIVC)、后島、前島、下額葉回、海馬以及前扣帶皮層,在受到前庭刺激后,大腦這些區域中活動性及連接性的改變是 PPPD的神經病學基礎[11]。最近一項功能性核磁共振研究證實了正常人中神經質和內向型的性格特征與皮層和皮層下前庭區域的反應性增加以及受到聲音誘發的前庭刺激后,前庭和焦慮系統連接性增加有關[12]。關于PPPD的分子病理學基礎,有學者研究表明多巴胺受體D2基因以及DNA的甲基化,導致去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺分泌紊亂可能是PPPD發病的分子病理基礎[13]。

總體來講,PPPD的治療大體可以分為4個方面,即心理治療、藥物治療、前庭和平衡康復治療、認知行為治療,它們可以單獨使用,也可以幾種治療方案聯合使用。藥物選擇SSRIs為主,療效確切但副作用較多,主要不良反應包括惡心、睡眠障礙、性功能障礙、嚴重的口苦口干[14]。

在本研究中,陽性對照藥物選用氫溴酸西酞普蘭,作為臨床常用的 SSRIs代表藥物之一,藥物組試驗結果顯示該藥治療PPPD效果較好,治療后DHI評分明顯降低;與針刺組相比,效果相當;但長期口服該藥出現了令人難以耐受的不良反應。針藥組DHI評分顯著低于藥物組和針刺組,提示頭穴叢刺與氫溴酸西酞普蘭有協同作用。

PPPD屬于中醫學“眩暈”范疇,本病多因“風、痰、濕、火、虛”等因素引起,或因肝風內動,或濕邪阻絡,或氣血不足,或復感外邪,致經絡不通,氣血痹阻,上擾清竅,導致眩暈。《靈樞·大惑論》指出:“五臟六腑之精氣,……裹擷筋、骨、血、氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中”,說明臟腑精氣向上注于腦,向后出于項中部。頭為諸陽之會,腦為神明之府,神能馭氣。《靈樞·邪氣藏府病形》:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅。”故取頭部穴位可調節臟腑虛實,通調經脈之氣血[15]。

基于本病為一種慢性腦病,且臨床特點為情志異常及平衡失調,究其原因,或源于前庭疾患,或源于情志失調,因此,筆者提出采用頭穴叢刺療法治療該病。頭穴叢刺分為頭穴透刺法、頭穴叢刺法、間斷捻轉法、長留針法[16]。腧穴一般在患者的大腦額葉表面頭皮層,人體的智力、情感和精神情志都是由大腦額葉主宰[17],通過針刺對本組患者的穴位進行刺激,使患者達到安神定志,起到調神解郁作用,并且針刺額區能促進神經的功能、調神志和改善腦血流,使神經功能得到改善。本研究選穴涵蓋了情感區、平衡區及暈聽區。暈聽區是大腦皮層聽覺功能定位對應頭皮區,主治同側頭暈、耳鳴、內耳性眩暈、皮層性聽力障礙、幻聽;有大量研究顯示針刺暈聽區,通過神經內分泌代謝,改善前庭通路等神經系統功能障礙,提高前庭器官的調節功能,抑制乙酰膽堿的興奮,調節人體對位置及空間改變的敏感性,以適應外界刺激對人體的影響[18]。情感區的解剖學上其直下為額葉,而大腦額葉又是主宰人體情感、智力、精神情志之處,因此,通過針刺刺激本組穴位能起到安神定志、調神解郁的作用。另有報道稱此區為去甲腎上腺素能與 5-羥色胺能神經元及其路徑在大腦皮層的投影部位,采用頭皮針進行刺激,能提高去甲腎上腺素能及 5-羥色胺能神經元的功能以及增強兩種神經遞質的釋放[16,19-20],改善焦慮抑郁情緒及睡眠障礙。平衡區是小腦對應頭皮區,主治各種共濟失調、前庭功能障礙。針刺本區可興奮中樞神經細胞,促進腦組織修復,實現神經功能重塑。在頭針治療的同時,可使各種傳入的神經沖動不斷傳達到大腦皮層,皮層在頭針刺激下對各種傳入的神經沖動提高了敏感性,并對傳入信息進行整合,再發出相應的神經沖動,作用于四肢,這樣有利于神經功能的不斷恢復和鞏固,并符合神經反射弧的生理學原理,臨床療效更顯著。加強了患者平衡功能的調節[21]。

頭部分區叢刺法將傳統中醫經絡理論和神經解剖定位有機結合,不同分區主治不同病癥。而叢刺法將傳統點、線治療作用擴充到一個面、一個區,并在該區內形成“針場”,達到一經帶多經、一穴帶多穴的整合作用。有基礎研究證實頭穴叢刺長留針法對γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺4種神經遞質有調節作用[22],因此,筆者推測頭穴叢刺療法治療本病的生理機制可能是幾種關鍵遞質的協調,在改善前庭功能低下、情緒障礙、睡眠障礙中發揮作用。

綜上所述,頭穴叢刺療法治療 PPPD有顯著優勢,效果與氫溴酸西酞普蘭相當,避免了該藥的不良反應;頭穴叢刺與氫溴酸西酞普蘭聯合應用有協同作用,可提高臨床療效。