結核分枝桿菌核酸檢測協助確診骨結核伴寒性膿腫形成的病例分析

劉紅敏

【摘 要】目的：探討結核分枝桿菌核酸檢測在結核病人確診過程中的臨床意義。方法：用結核分枝桿菌PCR熒光定性檢測技術檢測久治不愈患者的創面拭子，結合臨床其他輔助診斷結核分枝桿菌感染的檢測方法。結果：在結核分枝桿菌其他檢測方法沒有明確感染原因的情況下，創面拭子結核分枝桿菌核酸檢測陽性。結論：結核分枝桿菌核酸檢測靈敏度高，特異性強，可以早期檢測到微量的結核分枝桿菌，為臨床提供早期診斷依據，而且大大縮短了病人的病程

【關鍵詞】結核分枝桿菌;骨結核;結核分枝桿菌核酸檢測

【中圖分類號】R521【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）05-0277-01

就目前各地報告的結核分枝桿菌的感染率來看結核分枝桿菌的感染大有卷土重來的趨勢[1]，而且結核分枝桿菌肺外感染在各地醫院屢見不鮮。肺外結核分枝桿菌感染初期沒有典型的結核分枝桿菌感染的低熱，盜汗等癥狀，結核桿菌培養時間比較長，培養陽性率也很低，臨床早期診斷肺外結核分枝桿菌感染很困難[2]。結核分枝桿菌核酸檢測是通過擴增結核分枝桿菌特定基因片段來檢測懷疑結核分枝桿菌感染但無明顯臨床癥狀的體外擴增技術。因為核酸檢測技術有高度的特異性和靈敏度，所以結核分枝桿菌核酸檢測對結核分枝桿菌感染早期診斷提有非常重要的作用。結核分枝桿菌的核酸檢測在以下病例：骨結核伴寒性膿腫形成的早期診斷中發揮了重要作用。

1 病歷資料

患者孫某某，女，68歲，1個月前因右側臀部膿腫于我院行膿腫切開引流術，術中順利，術后膿液送一般細菌培養，未見細菌生長。給與常規抗炎、換藥治療，一周后創面較入院時變淺，家屬要求辦理出院手續。回家后繼續抗炎治療（服用抗炎藥物名稱不祥），患處創面無特殊處理。6天前傷口處有淡黃色膿液流出，現為求診治而來我院，以“右側臀部感染”收入院。患者患2型糖尿病史1年，口服二甲雙胍控制尚可。患病以來一般狀況較好，無胸悶、憋氣，睡眠、飲食、大小便正常。否認結核病史、肝炎病史，否認高血壓、心臟病史，否認手術、外傷、輸血史，預防接種不詳，系統回顧無特殊。查體：體溫36.5℃，血壓118/68mmHg，右側臀部膿腫，溢膿6天，膿腫部位無紅腫發熱，其他常規查體未見異常。

輔助檢查：血常規：白細胞計數8.33*109/L，紅細胞計數3.97*1012/L，血小板351*109/L，中性粒細胞百分比80.3%;肝功能腎功能及凝血指標均未見異常。臀部MRI平掃結果考慮右側骶髂關節、右側髂骨、骶骨及周圍軟組織、右側髂腰肌、梨狀肌、臀大肌、臀中肌及脂肪層感染性病變并積膿，建議結合CT及實驗室檢查。下腹部增強CT結果：右側骶髂關節、髂骨、骶骨、L3右側附件及周圍軟組織異常改變，考慮感染性病變伴膿腫形成;建議結合臨床及實驗室檢查，除外結核;

相關處置：再次行膿腫切開引流術（圖1），術后膿液送一般細菌培養，一般細菌涂片和抗酸/弱抗酸桿菌涂片，結果均為陰性。

2 結果

至此患者診斷仍不明確。科室會診中發現臀部膿腫不紅不熱（見圖1），似“冷膿腫”創面，再次懷疑結核桿菌感染，遂將引流膿液，刮擦創面的棉拭子送結核分枝桿菌核酸檢測，加做結核分枝桿菌培養。進一步送抗酸桿菌涂片。結果結核分枝桿菌核酸定性檢測陽性（圖2），反復鏡檢抗酸桿菌涂片，可見抗酸桿菌2-3/（200視野）（圖3）。進一步檢測γ-干擾素釋放試驗，實驗結果陽性。綜合以上結果，患者明確診為斷骨結核伴寒性膿腫形成。遂轉入傳染病專科醫院治療，抗結核治療效果明顯，病情很快好轉，抗結核治療后5天創面溢膿停止，創面也逐漸愈合。經羅氏培養基24天培養，結核桿菌陽性（圖4，5）.

3 討論

隨著生活水平及醫療條件的提高，結核感染已得到有效控制。但是人口老齡化，各種耐藥菌的出現及人類免疫缺陷病毒的感染導致全球的結核病有復燃的趨勢，骨結核的患病率也明顯上升[3]。查閱相關文獻發現骨結核有以下發病特點：（1）老年及體弱者是結核病的高發人群;（2）農村貧窮地區較城市生活富裕地區結核發病率高;（3）老年骨結核臨床癥狀輕，早期不易被發現，大多數老年病例在疾病癥狀較重或出現神經系統的損傷時相關癥狀和體征才顯現出來[4，5]。這些特點給臨床診斷骨結核感染帶來重重困難。就此病例因為患者否認結核病史，也沒有低熱盜汗等結核相關癥狀，引流膿液含菌量少，故抗酸桿菌涂片不易被找到，并且結核分枝桿菌培養困難，這些都給病例的診斷帶來困難。此病例的診斷難點就在于沒有典型的結核分枝桿菌感染癥狀，否認結核病史及結核感染者接觸史，影像學及其他實驗室檢測均不明確支持結核分枝桿菌感染。在此病例中由于結核分枝桿菌核酸的特異度和靈敏度，檢測結果陽性。這一陽性檢測結果給此病例的診斷指明方向。沿著這個方向重新送檢抗酸桿菌涂片，結核桿菌培養，γ-干擾素釋放試驗等相關實驗室檢測結果均符合這一診斷。另外需要注意的是在留取膿液標本做培養或涂片時不是留取引流膿液，而是要用拭子刮擦創面后送檢。因為膿液的細菌基本已被分解，不易被檢測和培養。

通過對這一病例診斷過程分析，結核分枝桿菌核酸檢測在診斷過程中起了非常重要的作用，也為以后遇到類似癥狀的病例指明思路。

參考文獻

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