養心通絡湯治療氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性冠心病

省格麗 劉 芳 萬智 李超 仝淼 朱鵬程 魏清

摘要 目的：探討養心通絡湯對氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性冠心病患者生命質量的影響。方法：選取2016年12月至2017年8月新疆維吾爾自治區中醫醫院收治的辨證為氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性冠心病的患者130例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組，每組65例。對照組給予常規西藥治療。觀察組患者在對照組基礎上加服養心通絡湯治療，比較2組患者的臨床療效和生命質量的情況。結果：通過研究，發現觀察組患者的治療總的有效率明顯高于了對照組（P<0.05）;治療后，觀察組患者的生命質量明顯改善，運動平板試驗時總運動時間、ST段壓低1 mV的時間、ST段最大壓低幅度及心絞痛積分的改善情況優于對照組（P<0.05）。結論：養心通絡湯結合西醫常規治療可明顯改善氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性心絞痛患者的臨床癥狀，提高其生命質量水平，值得臨床推廣應用。

關鍵詞? 養心通絡湯;冠心病;歐洲五維健康量表;生命質量

Effect of Yangxin Tongluo Decoction for Chronic Coronary Heart Disease of Deficiency of Both Qi and Yin and Blood Stasis and Phlegm Coagulation Syndrome

SHENG Geli， LIU Fang， WAN Zhi，LI Chao，TONG Miao，ZHU Pengcheng，WEI Qing

（Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：to investigate the effect of Yangxin Tongluo decoction on the quality of life in patients with chronic stable coronary heart disease （chd）.Methods：A total of 130 patients with stable chronic coronary heart disease （SCCHD） were selected from December 2016 to August 2017， who were diagnosed as deficiency of both Qi and Yin and blood stasis and phlegm coagulation syndrome in the Outpatient Department of the Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Xinjiang Medical University.They were divided into a control group and an Observation Group by random number table，65 cases in each group.The Control Group was treated with conventional Western medicine.The patients in the observation group were treated with Yangxin Tongluo decoction on the basis of the control group.The clinical efficacy and quality of life of the two groups were compared.Results：the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The improvement of total exercise time， St Segment Depression 1 MV， St Segment maximum depression range and angina pectoris score in treadmill exercise test were better than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Yangxin Tongluo decoction combined with Western medicine can obviously improve the clinical symptoms and quality of life of patients with chronic stable angina pectoris which is worthy clinical application.

Keywords Yangxin Tongluo decoction; Coronary heart disease; European five-dimensional health scale; Quality of life

中圖分類號：R256.2 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.014

慢性穩定性冠心臟病包括穩定性心絞痛（慢性期）、缺血性心肌病、心梗（陳舊性）、和PCI術后病情穩定的患者，涵蓋的疾病類型包括了心絞痛、心律失常、冠脈慢血流、慢性心衰，經常是同時兼有，難以分開。慢性穩定性冠心臟病的患者經過經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI）治療，雖然病死率明顯的降低，但是治療后出現心絞痛及心臟事件發生的潛在或現存威脅仍會影響到患者今后的生命質量[1]。2012年ACC/AHA指南中指出慢性穩定性冠心病最重要治療目標之一即為維持或恢復患者一定水平的運動耐量和患者滿意的生命質量。如何改善慢性穩定性冠心臟病患者的生命質量，是慢性穩定性冠心病疾患康復人員目前需迫切解決的問題[2-3]。多項大型循證研究顯示藥物治療與PCI治療的遠期的療效相當，如何取得更好的生命質量就顯得特別重要[4-5]，在這一方面，中醫藥有獨特的優勢。國醫大師沈寶藩教授總結慢性穩定性冠心病的癥狀、舌脈等表現后認為，慢性穩定性冠心病為本虛標實的證，正氣虛為其之本，痰瘀互結而為其標。沈教授認為氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，也是PCI術后患者慢性穩定性冠心病的主要證型。我們對氣陰兩虛、血瘀痰阻型的慢性穩定性冠心臟病的患者給予國醫大師沈寶藩教授驗方——養心通絡湯干預治療，獲得了一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年8月新疆醫科大學附屬中醫醫院國醫大師——沈寶藩教授門診收治的慢性穩定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者130例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組，每組65例。對照組中男50例，女15例;年齡55～89歲，平均年齡（67.48±7.23）歲;觀察組中男48例，女17例，年齡為49～78歲，平均年齡（66.97±6.35）。2組患者間的性別、年齡、病程等相關資料比較，差異無統計學意義（]P>0.05），具有可比性。本項研究已經通過倫理委員會審批通過（倫理審批號：TYLL2016[K]字024）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 具有以下的任何1項：1）通過冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查提示至少一支主要分支的管腔直徑狹窄程度在50%以上，既往有明確的陳舊性心肌梗死病史;2）經PCI或/和冠狀動脈旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）手術后。此外，應滿足以下診斷的標準：1）近2個月內心絞痛發作的時間，疼痛所持續的時間、疼痛發作的頻率、疼痛發生的誘因或疼痛緩解的方式是否有變化;2）近期未發生心肌有損傷[6-7]。

1.2.2 中醫診斷標準 1）主癥：胸痛，胸悶，時作時止;2）次癥：心悸、氣短，乏力，自汗，口干或咽干，心煩，失眠夢多，肢體沉重，形體肥胖;3）舌脈象：舌質暗紅，邊有齒痕，苔薄，脈細澀或結代。具有主癥其中之一，并具備至少2項次要癥狀，舌脈符合者即可確診[8]。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫診斷標準;2）心功能II-III級（CCS分級）;3）患者簽署了知情同]意書。

1.4 排除標準 1）在近2個月內發生過不穩定性心絞痛或急性心肌梗死的，或已經進行過冠狀動脈血運重建術（PCI或CABG）;2）高血壓病并經降壓藥物的治療后血壓控制欠佳，仍偏高者[收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥]100 mm Hg]，嚴重的心律失常[心房纖顫伴快速的心室反應、房撲、室速（陣發性）等]，風濕性心臟病、主動脈夾層、肺源性心臟、風濕性瓣膜病變、心肌炎、肺栓塞缺血性心肌病者;3）膽心綜合征、甲狀腺功能亢進、頸椎病、胃-食管返流病或食管裂孔疝、絕經期綜合征、神經官能癥、等疾病有關表現為胸痛癥狀者;4）最近半個月內口服中藥湯藥者;5）血清谷丙轉氨酶或肌酐>2倍正常參考值上限，血紅蛋白<]100 g/L或有嚴重的血液系統的疾病者;6）具有精神病或有認知功能障礙者及惡性腫瘤的患者;7）哺乳期婦女、孕婦或有生育要求的育齡期婦女;8）最近1個月內參于過其他的臨床試驗者。

1.5 脫落和剔除標準 1）符合排除標準的患者;2）入選病例后沒有任何的療后訪視記錄的;3）病例入選后沒有按方案的用藥者;4）在觀察中患者自然失訪者;5）患者主動要求退出此項研究者;6）主要研究者認為入選的患者不適宜繼續參加此項研究的]患者。

1.6 治療方法 根據患者既往病史及相關疾病診斷，2組患者分別給予了降壓、降糖、調脂固斑等西藥基礎治療，維持原使用西藥治療藥量、服用方法方案不變。沈寶藩教授認為氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，亦是慢性穩定性冠心病的主要證型，結合參考方案確定的辨證規范及臨床用藥界定范圍，因此，將益氣養陰、活血祛瘀通絡作為治療慢性穩定性冠心病的基本的治法之一。觀察組在西藥治療基礎上聯合運用具有益氣養陰、活血祛瘀的功效的沈寶藩教授驗方——養心通絡湯辨證加減治療。養心通絡方：當歸10 g、丹參10 g、紅花10 g、川芎10 g、黃芪12 g、葛根10 g、生地黃12 g、瓜蔞]12 g、薤白10 g等等藥物。中藥服藥的方法：每日1劑，水煎服，400 mL/次，分早晚2次飯后溫服。2組治療的患者用藥療程均為6個月。

1.7 觀察指標 采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）對2組患者治療后3、6個月生命質量進行評價，分別從日常活動能力、行動能力、自己照顧自己的能力、疼痛或不舒服、抑郁或焦慮這5個維度進行評價，并將最終評分采用英國效用值換算表來獲得EQ-5D指數得分，指數越高，說明患者生命質量越好。治療6個月后，對患者心絞痛發作的次數、持續的時間、疼痛的程度及發作時需要含服硝酸甘油片的用量進行了比較[9];治療后6個月對患者進行運動平板試驗，記錄前后2次運動時間、達最大負荷時心率、運動負荷量、運動ST段壓低變化情況。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，對2組患者臨床療效進行評價：1）顯效：癥候較前有了明顯的改善，中醫療效指數≥70%;2）有效：癥狀和體征有所緩解，30%≤中醫療效指數<70%;3）無效：癥狀的改善不明顯，中醫療效指數<30%。其中中醫療效指數=（治療前中醫癥候積分-治療后中醫癥候積分）÷治療前積分×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，如符合正態分布的計量資料通過（±s）表示，采用t檢驗，組間比較均采用F檢驗;計數資料的以例數或（%）表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統計學的意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后EQ-5D生命質量指數得分比較 經治療，2組患者中，觀察組的患者生命質量獲得明顯的改善，并且觀察組的生命質量明顯優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者心絞痛情況的比較 2組患者通過治療后，出現心絞痛的疼痛程度、發作次數、持續時間及發作時含服硝酸甘油片的用量都有所改善，且觀察組比對照組改善更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 運動平板試驗結果比較 治療前，2組患者運動平板試驗的總運動時間、ST段壓低1 mV時間ST段最大壓低幅度比較差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療6個月后，2組患者運動總時間較治療前延長（P<0.05）;治療后運動最大負荷量大于治療前（P<0.05），達最大負荷量時ST段壓低值較治療前顯著的降低，并且觀察組的患者更加明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

社會日益進步發展，醫學已向生物一心理一社會的醫學模式逐漸轉變，對患者生命質量的評價已成為衡量藥物等治療措施療效的一項十分重要指標。人們對健康的要求已經不是僅僅滿足于身體的治療及康復，已日益看重了遠期的心理健康和生命質量的有效提高。世界衛生組織對生命質量的定義是：不同文化體系和價值中的個體對于他們的目標、標準、期望以及所關心的事情與有關生存的狀況的體驗[10]。生命質量可做目前為干預措施產生治療效果的指標或一項評價治療方案，漸漸受到了人們的一定重視。生命質量的一些量表可反映機體所處的整體平衡狀態，也可體現中醫藥的整體療效所表

現的優勢。HaticekahyaoIuSit等[11]經過研究發EO-5D量表是評價急性心肌梗死患者有效而且可靠一種評價量表。EO-5D量表比較較簡明、容易理解，作為一種多維健康的相關的生命質量一種測量方法，目前在世界的范圍廣泛應用[12-13]。我國在2008年的第四次國家衛生服務的調查家庭的健康詢問的調查也都是采用了此項量表[14]。EO-5D量表的最大特點是簡明易懂，因此，評價某種疾病所導致的身體健康狀況的下降程度，是十分實用的[15]。EO-5D量表包含自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不適和抑郁或焦慮，行動能力，特別是涵蓋了抑郁或焦慮等情緒的問題[16]。心肌梗死后患者的抑郁或焦慮的心理問題能明顯的影響患者病情的預后，增加心血管事件發生率，這在許多研究都已經證實[17-18]。

冠心病心絞痛屬于中醫“胸痹心痛”的范疇。慢性穩定性冠心病患者出現心血管狹窄，PCI在臨床中廣泛應用，尤其是治療急性冠脈綜合征。經積極PCI治療后，閉塞狹窄部分的冠狀動脈的血流能在短期內有效地恢復，降低心肌梗死患者病死率，改善心功能，但再灌注的損傷，以及支架內再狹窄、慢血流等問題，使患者PCI術后心絞痛仍然會持續存在，生命質量也受到了影響。中醫藥在此方面獨具優勢，在益氣養心和調整陰陽等方面的所產生的臨床效果就比較顯著，特別是生命質量有一定改善，同時改善臨床出現的不適癥狀，目前，這也是中西醫結合研究領域的關注點。

中醫學中有觀點認為冠心臟病多發生在中、老年人群中，在《黃帝內經》中記載：“年四十，而陰氣自半也”。患者行PCI術后，由于病史一般較長，胸痛反復發作，耗傷了正氣，同時邪氣久留，患者臟腑的功能逐漸衰退，心脈失養，瘀血內生，影響了津液的輸布失調而形成痰濁，痰濁為有形實邪，阻滯血脈，日久成瘀，痰瘀互結，心脈失養，故出現心絞痛癥狀。國醫大師—沈寶藩教授總結認為，慢性穩定性冠心病為本虛標實的證，正氣虛為其之本，痰瘀互結而為其標。PCI術雖然能快速使患者血流通暢，發揮類似中醫祛除瘀滯的治標作用，但正虛之本仍然存在。進行PCI術后的患者都患病已久或病情重，正氣皆已虧虛，又進行了PCI手術，支架及球囊瞬間產生的機械壓力不僅可擠壓、碎裂狹窄血管腔中的斑塊，同時也在不同程度的損傷了血管內皮的正常組織及結構，患者正常血管的內皮功能會不同程度的喪失，中醫可以把這種迅速去祛除瘀滯的PCI方法看成所謂的“破血”作用，而“破血”作用可耗氣傷血，使正氣日虛。患者雖經西醫西藥，甚至是PCI手術治療，仍可見心絞痛的頻繁而發作，甚至出現心悸、乏力、氣短、睡眠差等臟氣虧虛表現的證候，影響患者的生命質量。因而，沈寶藩教授從中醫學的角度去考慮，氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，因此，將益氣養陰、活血祛瘀通絡作為治療慢性穩定性冠心病的基本的治法之一。養心通絡湯，此方是由3個部分組成，黃芪、葛根、生地黃益氣養陰，丹參、當歸、紅花、川芎等活血通絡，瓜蔞、薤白等宣痹、化痰寬胸通絡。此方中葛根、生地黃養陰，黃芪益氣，當歸、丹參、川芎、紅花活血祛瘀，瓜蔞、薤白理氣而寬胸通絡……諸藥同用，發揮益氣養陰、活血化瘀的功效。現代的藥理學經研究說明：葛根和生地黃能增強心肌的收縮力;紅花、丹參、川芎等可，擴張心臟冠狀動脈，改善循環;瓜萎、丹參能增加心臟的心肌血流量，提高心臟心肌對缺氧、缺血的耐受力;丹參可抗心律失常、活血通絡，改善微循環。黃芪可降低心臟心肌耗氧及心臟心率;此方有擴張冠狀動脈，增強心肌供氧，增加冠脈的血流量，提高每搏輸出量，改善心肌缺血、缺氧和支架內冠狀動脈的二次狹窄，發揮其治療作用。PCI術后的患者，常常“術后必傷氣”，“術后必留瘀”，又常見“痰瘀同病”，組方時選用標本兼治的處方原則，進而益氣養血、祛瘀化痰通絡，辨證施治，加減用藥、對癥治療，在臨床應用中，每每獲得良效。

本項研究運用心絞痛積分量表、EO-5D量表、運動平板試驗等評價養心通絡湯干預氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性冠心病患者的生命質量。上表1中2組患者治療前后通過歐洲五維健康量表評分，經治療6個月后，觀察組患者生命質量指數得分明顯高于對照組，觀察組患者生命質量明顯得到改善。結果從表2中均能看出，和對照組比較，觀察組采用養心通絡湯聯合西醫常規治療，明顯減輕了患者的心絞痛發作次數、發作時間、發作程度，改善了心絞痛患者的臨床癥狀和生命質量。從表3中看出，本研究中，觀察組患者治療前后運動平板試驗的各項參數比較顯示，患者的達最大負荷量時心率、運動負荷量、平均運動時間、運動ST段壓低值較治療前有一定改善，且觀察組患者的達最大負荷量時心率、運動負荷量、METS、平均運動時間、運動ST段壓低值較對照組改善更顯著，說明通過運動平板試驗可以表明養心通絡湯聯合西藥常規治療能夠明顯提高冠心病患者發生心肌缺血所需的運動量，養心通絡湯聯用西藥常規，治療氣陰兩虛、血瘀痰阻型冠心病心絞痛的療效肯定，能夠顯著改善患者的臨床癥狀。患者的日常活動能力、自理能力都有一定的提高，改善了患者的生命質量。在基線分析性別、診斷類型存在差異，有可能為混雜的因素，所以僅做了描述，而依據性別的類型進行了比較。雖然絕經后女性沒有了雌激素的保護作用，但結合養心通絡湯治療后，生命質量也明顯改善了。因此，在西醫西藥基礎上聯合運用養心通絡湯，可明顯改善氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩定性心絞痛患者的生命質量。

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