郭軍教授治療特發性男性不育癥的經驗

劉煜 郭軍 晏斌 劉勝京 郭俊 趙豐 王福

摘要 男性不育癥中，精液分析多種參數異常且無法找到明確病因的稱為特發性男性不育癥，其發病率不斷提高，給國內甚至全球范圍內家庭帶來精神及經濟負擔。由于病因不明確，目前現代醫學尚無有效治療方法。傳統中醫藥通過辨證論治在治療特發性男性不育癥時具有優勢，郭軍教授認為該病以腎脾兩虛為本，為體內濕熱形成奠定基礎，患者久病無子嗣，肝氣不暢則郁結，氣血津液運行不通則夾血瘀濕熱等有形實邪，另外怪病多痰。故對于特發性男性不育癥，治法注重補瀉兼施，扶正祛邪，補益脾腎為主，對于濕熱、痰濕、瘀血則清熱祛濕化痰，活血化瘀等，并舉驗案1例。

關鍵詞? 特發性不育癥;補虛泄實;辨證論治

Professor GUO Jun′s Experience in the Treatment of Idiopathic Male Infertility

LIU Yu¹，GUO Jun²，YAN Bin²， LIU Shengjing¹，GUO Jun¹，ZHAO Feng²，WANG Fu²

（1 Beijing University of Chinese Medicine，100029，China;2 China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Among male infertility，idiopathic male infertility（IHS）is characterized by abnormal semen analysis parameters and no clear etiology.The incidence of IHS is increasing，which brings spiritual and economic burden to domestic and even global families.Because the cause of disease is not clear，there is no effective treatment in modern medicine.Traditional Chinese medicine has advantages in the treatment of idiopathic male infertility through syndrome differentiation.Professor GUO Jun believes that the disease is based on deficiency of both kidney and spleen，laying a foundation for the formation of damp-heat in the body.The patient has been sick for a long time and has no children.If the liver-qi is not smooth，it will be stagnant.If the operation of qi，blood and body fluid is not smooth，it will be accompanied by visible pathogens such as blood stasis，damp-heat and phlegm.Therefore，for idiopathic male infertility，the treatment focuses on both reinforcing and reducing，strengthening the body and eliminating pathogens，tonifying the spleen and kidney，while for damp-heat，phlegm-dampness and blood stasis，clearing away heat，removing dampness and phlegm，activating blood circulation and removing blood stasis，etc.Examine one case at the same time.

Keywords Idiopathic infertility; Reinforcing deficiency and reducing excess; Syndrome differentiation and treatment

中圖分類號：R242;R711.6 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.021

男性不育癥指有正常性生活的夫妻未避孕超過1年，因男方因素女方未能受孕者。男性不育癥由諸多病因導致，臨床中首先要明確病因，根據病因確定治療方案可取得較好療效。然而在男性不育癥中應用現有手段無法明確不育癥病因者，則稱為特發性男性不育癥，精液分析多種參數異常，表現為原因不明的少、弱、畸、無精子癥。在極大影響患者家庭和諧的同時，也給患者帶去諸多的經濟壓力和精神壓力[1]。由于無法明確病因，現代醫學對其治療多為經驗性用藥，如補充微量元素、左卡尼汀、輔酶Q]10等，但此類經驗用藥尚缺乏相關研究[2]。對于特發性男性不育癥的治療，傳統中醫藥或具備一定優勢，臨床通過四診合參、病癥結合而確定治法及方藥，通過中藥、針灸等辨證論治后取得不錯的臨床效果[3]。郭軍教授認為中醫治療特發性不育癥主要根據其本虛標實特點辨證論治，常見證型主要分為腎虛濕熱、腎虛肝郁、腎虛血瘀，以補腎為主，同時根據久病易導濕熱、血瘀有形實邪，怪病多從痰論治而泄實，加之久病易導致患者情志不快而配合疏肝。

郭軍教授是中國中醫科學院西苑醫院男科主任醫師、博士研究生導師，中國中醫科學院中青年名醫，享受國務院津貼，中國中醫藥信息學會男科分會會長。郭軍教授致力于泌尿男科臨床工作近30年，在治療特發性不育癥方面積累了豐富的辨治經驗，臨床療效頗佳，為諸多家庭減輕精神壓力及經濟負擔。現將郭軍教授治療特發性男性不育癥的臨床經驗整理如下。

1 鑒別診斷，辨證施治

特發性男性不育癥近年成為男性不育病中的常見病，因患者既往無罹患損傷生精功能的相關病史，且患者職業、所處環境等未發現損害精子因素存在，故多數患者在精子質量檢查或新婚夫妻備孕至少一年未成功受孕而去醫院就診時發現，精液分析結果表現為多種參數異常。對患者的體格檢查如陰莖、附睪、睪丸及精索靜脈等查體時無明顯異常;相關實驗室檢測中，內分泌六項檢測正常，有的患者或出現FSH輕中度的升高，前列腺液鏡檢白細胞正常，支原體、衣原體及淋球菌培養為陰性。評估睪丸功能的抑制素B、評估附睪功能的肉堿及評估精囊功能的果糖檢測均在正常范圍內，抗精子抗體、精子白細胞染色及精子氧化應激檢測未發現異常;睪丸、附睪及精索靜脈超聲等影像學檢測及精囊鏡檢測均未發現明顯異常的情況;常染色體檢測未發現核型異常及Y染色體微缺失檢測未發現缺失;通過逐一排查導致男性不育癥的原發病因，對特發性男性不育癥鑒別診斷，當確診為特發性男性不育癥時則通過中醫辨治論治。

早在《素問·上古天真論》中提到，正常男子二八時便具備天癸，精室一直靠五臟六腑充養，從而具備生子的能力。脾為胃行津液，所以五臟六腑充養與否全責之于脾。故特發性男性不育癥的本虛在于腎虛，即先天稟賦不足，脾虛，及后天充養不足[4]。先后天不足則無法為腎精正常提供水谷精微，而精室歸于腎精充養，腎精匱乏使精室不充，精室不充則體現精液質量異常，又因為本虛易招受實邪，脾腎虛衰成為濕氣猖獗的病理基礎，加之患者久無子嗣，情志不暢而至氣機郁結，氣郁則為六郁之始，并互相影響，當血運受阻時則產生瘀血，當瘀血、濕熱、氣郁等實邪雜合而至則破壞精室的環境，進而影響精子質量。怪病多從痰論治，特發性男性不育癥雖是現代醫學的定義，但因無法應用現代手段明確病因，故可歸納為“怪病”范疇，故辨治論治之時，可考慮祛痰化痰等。郭軍教授認為當現有手段排查后確診為特發性男性不育癥時，則可以發揮中醫診療特色，通過四診合參辨證患者屬于何種證型，以證選方，以方遣藥，同時配合中醫針灸、拔罐等傳統方法，根據虛則補之的原則補益脾腎，對于實邪則隨診治之，通過整體調整以提高患者精子質量，提高受孕率[5]。

2 腎虛立論，常生他變

2.1 濕熱侵襲，扶本清源

《類經》中提及多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也;《絳雪園古方選注》提及世有膏粱之人，再為房勞所傷，濕熱障蔽于內，精氣昏亂而無子者。濕熱由肥甘厚味，飲酒過量產生，加之房勞所傷無法出于外，故通過精氣擾亂精室導致無子。濕與熱可同時產生，也可先產生濕邪，多因久居濕地，脾腎虧虛，祛濕無力，而導致濕邪長期停留于體內，久而化熱[6]。國內也有研究報道，濕熱體質男性人群的精子質量較平和體質人群低下。濕熱之邪可直接影響精子質量，也可通過破壞精室環境間接影響精子質量[7]。其通過影響全身臟腑功能，使臟腑功能受損不能正常涵養腎精，腎精受損則精室不充，精室不充則精水不足;精室包括睪丸、附睪、精囊及前列腺等均容易招致濕熱，濕熱通過侵襲精室，破壞精子生長成熟的微環境，曲細精管、輸精管道、附睪等無一例外成為濕熱侵襲之地，從而使精子各項參數異常。

在特發性男性不育癥的治療中，對于脾腎兩虛招致濕熱的治療應標本兼顧，一方面健脾補腎使體內水液正常運行，截斷濕邪產生的源頭，另一方面則通過清熱利濕將已經產生之濕熱祛除[8]。自擬扶本清源方，方以補腎健脾，清熱利濕為法，方選菟絲子、肉蓯蓉、山藥、白術、茯苓、澤瀉、鹽炒車前子、黃柏、沉香。以菟絲子、肉蓯蓉補腎助陽益精為君藥，山藥脾腎雙補，兼顧氣陰，白術、茯苓同山藥健脾之余還可除濕，澤瀉下調水道，同茯苓引未蓄之濕熱，鹽炒車前子清熱利濕，黃白制膏粱制熱，滅擾動之陰火，以上共為臣藥。考慮精室位置為里，則需沉香在補腎壯陽之余，諸藥借助沉香芳香乃能入里，故為佐使藥。郭軍教授認為，脾腎兩虛濕熱型特發性男性不育癥的患者，在扶本時應注意陰陽并重，脾腎協同并補，在清利濕熱應注意避免過用溫燥之品傷陰。

2.2 情志不快，易發肝郁

《石室秘錄》中提及男子不能生子者有六病，氣郁為其一，乃肝氣抑塞，不能生心包之火，則懷抱憂愁，不能生子。《辨證錄》記載男子有懷抱素郁而不舉，導致無子者，為心肝二氣之滯，可舒心氣，可順肝氣，木火相通，心腎相合，乃能有子。特發性男性不育癥患者，患者因性格因素平素或沉默寡言，不擅社交，或情緒低落，郁郁寡歡，亦或多因患者罹患此病后，久治不愈，接受來自生活、社會等諸多方面壓力較大，日久導致情志不遂，肝氣郁結，陽痿不振而無法生子;另外，血隨氣行，血運正常與否受氣機影響，氣機郁結則血運受阻，導致氣滯血瘀，且精室管道微細，瘀血阻于精室，精子環境受到影響，最終形成死精敗血[9]。舊血不去，新血不生，同理，敗精不能祛除，新生之精的生長成熟環境也無法保證。對于肝氣郁結，張仲景更是提出見肝之病而實脾的思路，可見肝氣郁結對脾氣的影響，所以肝氣郁結日久也影響到先后天之本對精子的充養。古代醫家主張初期需要疏肝，而肝氣克脾土時則需要補脾，保證中氣。對于氣滯血瘀則著重活血化瘀兼行氣，氣血運行正常則精室環境不受其影響，精子質量恢復。對于影響陽事者則興陽事，宜從補腎益精著手，因其脾氣受損，加之氣滯血瘀實邪，故此證不適合血肉有情之竣補，而應選擇恬淡之品通過益脾胃達到補腎益精而興陽事的效果。

目前國內學者治療肝氣郁結型男性不育癥，多以補腎疏肝，健脾利濕為法。本病久治不愈，本虛標實，治療需疏肝活血以保證肝氣條達，疏泄有度，祛除死精敗血;而后補腎養血，健脾益氣，使新生之精血源源不絕。自擬疏肝固本湯，藥用：柴胡、白芍、制香附、當歸、紅花、淫羊藿、菟絲子、覆盆子、炒白術、茯苓。全方以柴胡、制香附疏肝理氣，清肝經郁火為君;白芍養血去惡血生新血，斂三陰之陰;當歸養血活血，同紅花共通下焦血分;淫羊藿興陽同時，補陰助陽;菟絲子、覆盆子溫補下元，填精生髓;炒白術、茯苓以淡滲分消濁濕，健脾益氣。以上共為臣藥。郭軍教授認為在此病因病機基礎之上，可分階段治療，在肝氣郁結型男性特發性不育癥治療中，對于初期強調祛邪，肝郁甚者則在配伍中加重疏肝力度，血瘀重者則重活血，由于本病病程日久易導致瘀血等病理產物的形成，臨癥還需補血與活血并進[10-12]。對于后期強調扶正，脾腎虛者則在配伍中加重補益力度，根據患者情況靈活用藥。另外，也可根據患者情況結合心理治療等現代醫學手段對患者進行干預治療。

2.3 痰濕內生，侵擾精室

陳士鐸在《辨證錄》中提及男子身體肥大，必多痰濕，往往不能生子，此因精中帶痰濕，流入子宮而仍出。夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育。中醫理論認為，“怪病頑疾”多屬于“痰”導致，特發性男性不育癥在經過鑒別診斷后無法找出病因，可歸屬于“怪病頑疾”范疇，究其中醫病因病機考慮患者多為痰濕體質，易招致痰濕形成。痰濕形成阻礙三焦水液運行，精室位于下焦，根據痰濕趨下特點，精室受影響最大，痰濕影響精室環境，精子生長成熟的環境受影響從而導致精子參數異常。另外，痰濕直入精液內也可直接導致精液參數異常。反觀業內專家對肥胖男性精子質量研究中，多發現精子質量較正常體質量男性低下，說明痰濕會影響男性精子質量。郭軍教授認為，在治療特發性男性不育癥患者時，要重視“痰”的論治。一是考慮脾腎虛衰成為痰濕生成的病理基礎，故治療時仍重視補腎健脾從源頭杜絕痰濕的生成;另外需辨痰濕輕重，痰重濕輕以化痰為主祛濕為輔，反之濕重痰輕者，則以祛濕為主，化痰為輔。二是考慮痰濕由氣運行不暢導致，肝氣郁結，氣運受阻，津液隨之不能正常輸布，故治療時疏肝解郁保證氣機運行，因其痰濕形成原因在于氣運失常，同時在治療時注重行氣化痰。

陳氏提出痰濕治法必需化痰為先，然徒消其痰，痰不易化。痰之生本于腎氣之寒，脾氣之弱，故治痰必當之脾腎之二經，健其脾氣，補其腎氣則痰可祛除。“痰”多為病理產物伴隨各個證型中，如脾腎兩虛者，水液不能正常運行則易形成痰濕，故以扶本清源方配伍化痰祛濕之品，痰重于濕者可配伍陳皮、法半夏等通過辛溫消散治療痰濕成郁日久;濕重于痰者且濕氣顯著者，則可配伍藿香、佩蘭等可直接祛濕之品;對肝氣郁結，氣運行受阻，津液受其影響則無法正常輸布，瘀濁則化為痰濕，當以疏肝固本湯配伍行氣化痰之品，如桔梗、砂仁等。還需注意在使用滋補藥時防止滋膩礙脾胃而助痰，反之，當發現患者脈濡、滑，舌苔厚膩等痰濕癥狀時，則需要先祛邪即健脾化痰，再扶正即補腎健脾等。

3 生活同調，夫妻同治

雖然特發性男性不育癥在臨床中難以找到明確病因，但改變不良生活習慣有助于精液參數恢復正常。隨著社會生活節奏變快、工作壓力增大及飲食習慣的改變，臨床中發現特發性男性不育癥者患者多思慮過度，熬夜工作，不能保證充足的睡眠，過度吸煙飲酒，并且飲食不平衡，煎炸炙烤等烹飪方式較受歡迎，因此體內的精血津液則呈暗自消耗的狀態，一旦精血津液被消耗則無法制約體內陽氣，由此產生虛火，虛火加重體內陰津消耗;現代社會下，缺乏運動習慣和放棄對興趣的堅持無法及時調整情緒及釋放壓力，桑拿、溫泉等習慣可導致育齡期男性精子質量低下，對于上述特發性不育患者的治療，除中醫藥調理之外，建議備孕患期間改變以往不良生活習慣，通過均衡飲食，戒煙限酒，調整工作與生活節奏，養成運動習慣，堅持良好的興趣愛好，以盡量避免社會生活中容易導致精子質量低下的因素。

重視身體鍛煉與心理疏導，強調夫妻同治。臨床患者進入診室后，或悶悶不樂，或沉悶嘆氣，可見患者還是存在一定抑郁、焦慮狀態，郭軍教授建議患者養成運動習慣，通過運動調節心情，刺激雄性激素分泌，改善患者機體、精神狀態;若抑郁、焦慮程度較嚴重者，則需適當介入心理疏導，必要時需要藥物治療，以達綜合診治，提高療效目的。夫妻同治是指配偶參與到治療中來，一方面，在男性患者接受治療方案同時，其配偶積極做好相關婦科檢查，確保身體健康;另一方面特發性男性不育癥患者在治療期間獲得配偶情感上的支持和理解，積極鼓勵和督促患者改變不良生活習慣，堅持運動，調整飲食結構，有助于患者減輕心理壓力與精神負擔，共同應對問題。

4 典型案例

某，男，30歲。2017年8月16日初診。患者因“婚后1年未育”就診，訴婚后1年夫妻性生活正常，性生活頻率2～3次/周，勃起硬度及射精正常，妻子生殖檢查未見異常，但始終未育。刻下癥：患者精神欠佳，胸悶喜嘆息，晨起后口干，腰膝酸軟，怕冷，眠差多夢，納差，小便色黃，大便正常日1行。查體：陰毛分布正常，陰莖發育正常，睪丸大小：左側13 mL，右側16 mL;雙側附睪正常，雙側輸精管及精索無明顯異常，舌質紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2017年8月16日精夜分析提示：精液量2.3 mL;pH值：7.3;精子密度20.22×106/mL;PR級精子12.36%;PR+NP級精子20.46%;內分泌檢查無異常發現;前列腺液常規：白細胞5～8/HP;卵磷脂小體+++/HP。淋球菌、支原體、衣原體（-）;抗精子抗體（-）。

診斷：中醫診斷：艱嗣（肝郁腎虛）;治法：疏肝理氣，補腎健脾;方選疏肝固本湯加減：淫羊藿10 g、菟絲子12 g、覆盆子10 g、柴胡10 g、白芍10 g、制香附12 g、郁金12 g、紅花12 g、薄荷10 g、炒白術15 g、茯苓15 g、酸棗仁20 g。并囑飲食規律，每周1～2次有氧運動。14劑，水煎服，2次/d，200 mL/次。

二診（9月1日）：患者精神狀態改善，胸悶喜嘆息較以前減少，晨起后口干現象消失，仍腰膝酸軟，怕冷，眠差多夢，納差，二便正常，舌紅苔薄白脈弦。原方酸棗仁用量至30 g以加強養心安神之功，加鹽杜仲10 g以溫補腎陽。14劑，水煎服，2次/d，]200 mL/次。

三診（9月13日）：患者精神佳，訴腰膝酸軟，怕冷有所緩解，睡眠已正常，舌淡紅，苔薄白，脈平。輔助檢查：精液常規顯示密度：27.35×106/ mL，PR級精子：20.15%，PR+NP級精子：30.50%，效不更方。14劑，水煎服，2次/d，200 mL/次。

四診（9月30日）：患者訴腰膝酸軟，怕冷癥狀已消失，舌淡紅，苔薄白，脈平。上方酸棗仁用量減至20 g，30劑，水煎服，2次/d，200 mL/次。

患者半月后復查精液常規顯示密度：35×106/mL，PR級精子：32.30%，PR+NP級精子：43.50%。效不更方，繼續服用上方。

按：患者肝氣郁結，失于疏泄，則精神欠佳，胸悶喜嘆息，晨起后口干，眠差多夢，腎氣虧虛則腰膝酸軟，怕冷，肝郁腎虛長此以往影響及精子質量，固用補腎疏肝之法調理，以補腎藥中加入疏肝之品，使肝氣得以疏泄，腎氣得以補充，以提高精子質量。

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