1例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂患者的護理

張瑩瑩 祖胡月

摘 ?要：本文報告了1例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂患者的護理要點。經過早期診斷立即終止妊娠和膀胱修補、積極對癥治療，采取相應護理措施，經過治療和護理后，患者病情得到控制且效果理想，55天后病情穩定出院。

關鍵詞：妊娠期急性脂肪肝;膀胱破裂;護理

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種常發生在妊娠晚期嚴重的并發癥，因起病急驟，病情兇險危急，進展極快，其主要病變為肝臟脂肪變性，常伴有多器官損害，母嬰致死率極高，故而此病至今仍是圍產界研究熱點，已引起臨床醫護人員高度重視 [1-2]。膀胱破裂是由于產婦膀胱因膀胱過度充盈引起的自發性膀胱破裂。若是沒有采取及時的立即終止妊娠和膀胱修補措施，影響孕婦的生存質量，容易導致孕婦死亡。因此在發生疾病的早期，應給予積極的手術治療以及相應的護理措施。善用護理實踐的經歷，根據孕婦的癥狀和體征來判斷產 ?婦所需要的護理需求，提供個性化、高效優質的護理服務。本文報告了一例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者，在有效的治療以及相應的護理之后，病情穩定出院。

1 ?臨床資料

1.1 ?病史

產婦張某，女性，38歲，主因妊娠36周出現輕微惡心，嘔吐，乏力，皮膚黃染等不適癥狀，未就診。妊娠36+5周出現皮膚鞏膜黃染，腹痛劇烈就急診于入院。

入院查體：痛苦面容，面部微黃，鞏膜黃染。產科檢查：腹部膨隆，明顯高于平常孕婦。宮高38cm，腹圍114cm，宮縮強，陰查宮口開大6cm，胎膜已破，先露胎背，其下方可捫及臍帶，未聞及胎心音。

實驗室檢查：纖維蛋白原測定0.84 g/L，栓溶二聚體測定9857.64 ng/ml（FEU），總膽紅素293.5umol/L，直接膽紅素254.6umol/L，y谷氨酰轉肽酶165U/L，堿性磷酸酶438U/L，乳酸脫氫酶449U/L，考慮急性脂肪肝。床邊彩超證實死胎，橫位。腹部B超檢查時，行膀胱灌注時膀胱未顯示;高度懷疑膀胱破裂。

初步診斷：妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂。

1.2 ?治療方案

2019年11月3日入院后產婦因“死胎橫位，膀胱破裂”立即急診手術終止妊娠，行剖宮取胎術+腹壁血腫清除術+膀胱破裂修補術。術前給予心電監護，吸氧，建立兩條靜脈通路，抽血送急查血，測血糖5.4mmol/L。術中見各層組織均呈黃色，羊水3度，一死男嬰，胎膜黃染，膀胱前間隙見一15cm*10cm*4cm巨大血腫，探查膀胱頂部后壁及前下壁分別有兩個破裂口，術中共失血量約3000ml。術中輸入紅懸液、新鮮冰凍血漿等血制品糾正貧血，改善凝血功能，血漿置換可作為代替肝移植救治AFLP的方法[7-8]。術后第二天開始行血漿置換術清除體內膽紅素。治療上繼續予護肝、降膽、退黃、美羅培南+多西環素抗感染等對癥治療。補液擴容，控制感染、維持電解質平衡，小劑量硫酸鎂靜脈泵入促宮縮。完善相關檢查。經過及時的治療之后，患者病情較之前平穩，仍有反復發熱、腹部滲液等癥狀，酸中毒得以糾正，自解小便順利，于2019年12月27日復查血常規、肝腎功能正常，現產婦病情穩定出院，院外做好急性脂肪肝的休養計劃和產后安排。

2 ?護理措施

2.1 ?人工肝護理

血漿置換術（PE）是常用首選的血液凈化方法來治療人工肝，其操作是有侵入性的，還需要多次進行治療才能達到療效。由機器把血液引到體外，加之產婦常伴有消極情緒不配合治療，從而在某種程度上使療效大大降低。每次都要妥善固定好管道和粘貼好高危標識，每4小時查看下血漿吸附單針雙腔管刻度及置管處有無紅腫熱痛、滲血[14]等;預防導管脫、折、拉。在進行每2小時定時翻身、過床等護理操作時動作要輕柔，預防導管脫、折、拉到靜脈導管;每次治療結束后用NS20ml分別沖洗動靜脈連接端，再用NS3ml+肝素10mg封管防凝血的發生。下次開始新治療前把封管液抽凈再用NS沖管，取回血漿后，雙人核對血漿盡快行血漿置換術（PE）治療。注意觀察心電圖和心電監護儀的變化，防止低鉀血癥和低血壓的發生，若有情況立即吸氧并給予升壓藥物急救。PE預防血漿過敏反應的藥物有苯海拉明、地塞米松等，同時嚴密觀察患者，一旦發生異常癥狀立即報告醫護工作者來處理。全程應堅持無菌操作，避免感染。

2. 2 ?黃疸護理

護理人員要嚴格執行一級護理加強巡視病房，時刻關注產婦皮膚狀況的演變及做好皮膚護理，適宜的運用藥物對癥支持治療。勤為產婦更換臟濕的衣物和床上用品，用溫水擦拭肌膚。產婦若有皮膚瘙癢的狀況要適當應用止癢藥，避免產婦抓撓引發起皮膚感染。囑托產婦及家屬要多關注大小便的顏色性質。

2.3 ?腹壁負壓引流球護理

腹壁負壓引流球的作用是引流膀胱內的尿液使膀胱于空虛狀態，以促進膀胱裂口愈合，腹壁負壓引流管通常于腹部無滲液后拔除[3]。產婦在治療期間需要動態觀察腹部切口和腹壁負壓引流情況：（1）保持腹壁負壓引流球通暢，注意觀察引流液的顏色與量，性狀，當引流液顏色變深，伴有血塊時要及時擠捏負壓引流球，以防引流管阻塞引起不暢使腹部滲液滲血。叮囑產婦多飲水，每日飲水量2500ml以上，增加尿量起到膀胱內沖洗作用。（2）負壓引流球的處理：更換前和傾倒尿液前嚴格無菌操作必須要手衛生。要勤傾倒引流液以防過滿。保持引流球低于恥骨聯合水平以防反流。（3）預防脫管不良事件發生：T型法固定引流管于腹壁側，減少皮膚壓創面。如有脫管的發生要即刻告知醫護人員，切勿自我放回。（4）腹部敷料潮濕及時告知醫護人員來大換藥。

3 ?小結

妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者病情更加兇險危急，提高救治率、減少并發癥的關鍵是及時終止妊娠和膀胱修補。在治療膀胱破裂方面，腹壁負壓引流及每日大換藥療效尤其顯著。實現了膀胱裂口的愈合，使膀胱的儲尿排尿功能得以恢復。在治療妊娠期急性脂肪肝方面，人工肝療效顯著。PE可分離出某一類或某一種血成分從而能夠選擇性清除致病因子，有效改善微循環，進一步提高療效，減少并發癥。腹部傷口持續滲液容易給患者增加身心負擔，因此通過對患者密切觀察病情，周密監測生命體征，腹壁負壓引流、藥物療法、人工肝治療、心理支持等方面進行護理，有效控制感染以促使患者的病情穩定予出院。

參考文獻

[1] ?鄒紅蘭，陳曉.妊娠期急性脂肪肝研究進展[J].國際醫藥衛生導報，2019，25（14）：2265- 2268.

[2] ?夏夷.妊娠期急性脂肪肝發病機制及治療進展[J].中華全科醫學，2016，14（11）：1936- 1938.

[3] ?于璐.系統護理干預血漿置換聯合雙重血漿分子吸附系統治療慢加急性肝衰竭患者的療效觀察[J].海軍醫學雜志，2019，40（06）：584-588.