中國未來的醫(yī)護體系和醫(yī)療保障

楊燕綏 何佳琳

人口老齡化并非社會老化。在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟解決溫飽、工業(yè)經(jīng)濟解決發(fā)展之后，國民平均預期壽命分別達到40歲—50歲和70歲—80歲。面對收入分配不公和環(huán)境污染，世界衛(wèi)生組織提出“投資健康和構建安全未來”的號召，人類開始進入第三大財富波，即健康經(jīng)濟。屆時國民平均預期壽命可超過100歲，即黑發(fā)50年白發(fā)50年的銀色人生。

經(jīng)合組織（OECD）主要國家的數(shù)據(jù)顯示，在人口老齡化初級、中級和高級階段，伴隨國民平均預期壽命增加、勞動生產(chǎn)率不斷提高、人均GDP不斷增長，衛(wèi)生支出占比隨之提高，從6%到10%，國民的健康需求和購買力也持續(xù)增加。

政府需要按照國民不斷增長的健康長壽的消費需求和約束條件，去組織生產(chǎn)、分配、流通和消費，實現(xiàn)供需平衡與代際和諧，迎接大健康經(jīng)濟。

這是當下各級政府的重要任務，也是社會資本的關注焦點，從而對衛(wèi)生規(guī)劃、財政預算和醫(yī)保支付提出前所未有的挑戰(zhàn)。

優(yōu)質高效醫(yī)護體系先行

國民健康消費，并非大醫(yī)療，醫(yī)療僅占30%左右，健康管理和康復護理占60%以上。

以德國為例，2018年居民為長期護理保險的人均支出已超過2000歐元。因而，政府需要打造優(yōu)質高效的分級診療和分類醫(yī)護的服務體系。醫(yī)養(yǎng)結合是中國積極應對老齡化的重要舉措之一。根據(jù)老殘人員的醫(yī)護需求，在每個城市和社區(qū)優(yōu)化醫(yī)護資源配置和實現(xiàn)整合服務，不僅是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的結合。

前提是，要有一個優(yōu)質、高效的醫(yī)護體系。醫(yī)護體系由急救、門診、住院、醫(yī)療康復、失能失智護理、臨終安寧和慢病管理七大專業(yè)服務構成。醫(yī)護不分家，即指專科醫(yī)生與手術助理和病房護理的合作。在廣義上還涉及公共衛(wèi)生和健康管理。合理分工是實現(xiàn)優(yōu)質服務的前提，整合到位是實現(xiàn)高效服務的保障。

現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心是質量與安全，而質量建立在合理分工、專業(yè)對口和優(yōu)質服務之上。優(yōu)質服務，在于專業(yè)分工與提高質量。居民健康狀況和生活質量改善與否，是患者需求與實際接受醫(yī)護服務的比較結果。

衡量醫(yī)護質量的常用指標，包括醫(yī)風醫(yī)德、患者體驗、治愈率、病死率、生存率及其各項診治質量指標。保證醫(yī)護安全的核心是醫(yī)護質量，即醫(yī)療機構在實施醫(yī)護過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、肌體結構和功能損害、障礙或死亡。

高效即指全科、專科和專家服務的有效整合，做到分級診療到位（發(fā)展業(yè)務型醫(yī)療聯(lián)合體）、分類醫(yī)護到家（發(fā)展法人型醫(yī)療共同體，或醫(yī)療集團）、中西醫(yī)結合，以健康為中心進行資源配置與服務供給。

綜上所述，優(yōu)質高效醫(yī)護體系是一個以健康為中心的，從鐵三角原則到正三角體系的制度安排。

鐵三角原則，是世界衛(wèi)生組織檢驗優(yōu)質衛(wèi)生醫(yī)護體系的指標，包括可及性、安全性和公益性。而正三角體系，則是以居民健康為中心的、可及的、整合型醫(yī)護體系。二者皆有一個15分鐘服務圈。

按鐵三角原則，要確保相關服務，包括公共衛(wèi)生、健康管理、急診和首診、慢病管理、康復護理、臨終醫(yī)院等，患者15分鐘可及。

而正三角體系中，基層醫(yī)療集團15分鐘半徑包含了全科服務圈（慢病、常見病等）、地方醫(yī)療中心不出城的專科服務（重癥、危癥）圈和大區(qū)醫(yī)學中心專家臨床創(chuàng)新（疑難危癥、罕見病）服務圈。

無論何種理論，皆為保障居民能夠及時得到急診急救、門診、住院、康復、慢病管理、失能失智護理、臨終安寧這七項需求。

中國的問題是，重醫(yī)輕護、分工不均，加重了看病難和看病貴，更是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的障礙。如三級醫(yī)療機構床位數(shù)和醫(yī)護人員數(shù)，大于二級、一級醫(yī)院，由此導致醫(yī)療行為前置性倒流的情況。常常出現(xiàn)的情況，一是“病治好、人未愈”的患者在三級醫(yī)院“壓床”和請“護工”照護；二是失能和失智者在康復醫(yī)院超期“轉科”；三是失智者混住失能者護理區(qū)被“捆床”。

還有，2032年中國阿爾茨海默癥患者將進入高峰期，急需培育以精神科醫(yī)生為中心的院外康復和居家或機構護理的醫(yī)療聯(lián)盟，另外，臨終患者“長住”在重癥監(jiān)護室，由醫(yī)療設備和藥物陪伴，遠離了親屬的撫慰。

低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)，其主要需求是健康管理、慢病管理的門診、藥物，少有的突發(fā)情況的急救、診斷和住院治療。高齡老人以醫(yī)帶養(yǎng)，康復、失能長期護理、失智長期護理、臨終安寧服務等皆為所需。但是，急救、診斷和住院服務，是任何養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)護機構均力不能及的事情。

以泰康保險集團為例，重金打造泰康之家，引入了CCRC養(yǎng)老模式，將日間照料、康復、護理、資產(chǎn)管理結合起來，逐漸被社會所認同，但也只能支持康復護理服務。

另一個案例是，某行業(yè)為解決老干部的醫(yī)療需求，專門建造了一家三級醫(yī)院，然而，居住在那里的老干部“被接受”臨床醫(yī)療的檢查和用藥，健康狀況欠佳，且醫(yī)院的運營績效也難以提高。這不僅浪費了優(yōu)質醫(yī)療資源，而且貽誤了患者的最佳恢復性康復期和親屬照護，提高了醫(yī)護成本、抑制了醫(yī)護質量、弱化了醫(yī)護親情，是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的體制性障礙。

因而，將養(yǎng)老的醫(yī)護需求，如何嵌入居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老，還有待各方進一步探索解決之道。

如何讓人人有所養(yǎng)、有所醫(yī)

1954年新中國第一部《憲法》第93條規(guī)定：“勞動者在年老、疾病或喪失勞動能力時，有獲得物質幫助的權利。國家舉辦社會保險、社會救助和群眾衛(wèi)生事業(yè)，并且逐步擴大這些設施，以保證勞動者享有這些權利。”此后，中國經(jīng)歷了公共衛(wèi)生（30年）、基本醫(yī)療（30余年）和全民醫(yī)保（近10年）三個發(fā)展階段。在體制上，從政府管制到市場機制，最終走向“政府引導、市場機制和社會治理之路”。

從新中國成立之初的1949年，國民平均預期壽命不足40歲、衛(wèi)生支出占GDP比例不足1%，到1978年中國實行改革開放政策時，國民平均預期壽命上升到68歲，衛(wèi)生支出占GDP的3%，人均醫(yī)療費用為11.5元，個人支出占比為衛(wèi)生總費用的20%（見圖1、圖2）。

同期，美國人均GDP超過1.5萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的9%，個人支出占比接近30%，國民平均預期壽命接近73歲；德國人均GDP接近1萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占比10%，國民平均預期壽命73歲；英國人均GDP約7000美元，衛(wèi)生支出占GDP的5%，個人支出占比10%，國民平均預期壽命73歲（見表）。

圖1：中國人均GDP與人均預期壽命

圖2：中國衛(wèi)生費用支出比例

顯然，彼時中國經(jīng)濟發(fā)展水平和國民健康投入，均遠低于發(fā)達國家，但衛(wèi)生投入產(chǎn)出的績效卻高于美國、德國和英國。因而，在1974年世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織和世界銀行稱，中國為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。

改革開放30年后，中國人均GDP接近3837.9美元，衛(wèi)生支出占GDP的5%，個人支出占比高達38%，2001年更是高達60%，國民平均預期壽命超過74歲。

同期，美國人均GDP超過4.8萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的11%，個人支出占衛(wèi)生總費用的10%，國民平均預期壽命接近78歲；德國人均GDP接近3.8萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占衛(wèi)生總費用比例低于10%，國民平均預期壽命80歲；英國人均GDP約3.5萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占衛(wèi)生總費用的10%以下，國民平均預期壽命超過80歲。

表：典型國家經(jīng)濟發(fā)展與國民健康相關數(shù)據(jù)比較

顯然，此期間中國衛(wèi)生投入產(chǎn)出績效下降，個人支出占比從20%升至38%，美國、德國和英國均在10%。中國學者從樹海對1997年—2002年數(shù)據(jù)進行實證分析，結果顯示公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療均整體績效呈下降趨勢。

在2002年世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效進行評估與排序時，中國被排在第144位，比蘇丹（134）、海地（138）還低，這些國家的人均GDP遠低于中國。

充滿疑慮的學者提問：中國公共衛(wèi)生事業(yè)何去何從，日益增長的個人醫(yī)療需求如何滿足？

開發(fā)市場、引入競爭是一條路徑。原衛(wèi)生部1980年發(fā)文，允許個體開業(yè)行醫(yī)。1989年，提出按照任務和功能將醫(yī)院分為三級十等，以促進競爭。1992年，在《國務院深化醫(yī)改意見》中提出“建設靠國家、吃飯靠自己”。

然而，行業(yè)競爭還沒有全面展開，“以藥養(yǎng)醫(yī)”卻愈演愈烈，藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入的60%，醫(yī)生勞務收入占比趨低。2000年，個人醫(yī)藥支出占到衛(wèi)生總費用的60%。當年世界衛(wèi)生組織對中國衛(wèi)生醫(yī)療給出“末位排序”。

此期間，中國試圖通過政府管制的醫(yī)療市場化來增加供給和滿足人民群眾的醫(yī)療需求，但這種嘗試是失敗的，凸顯了醫(yī)療領域政府失靈和市場失靈問題。

“醫(yī)療改革基本不成功”。這是2005年國務院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組公開的結論。2009年3月17日，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開了新醫(yī)改大幕，提出，“堅持公共衛(wèi)生公益性”和“強化政府責任和投入”。

新醫(yī)改的目標是逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，并將推進基本醫(yī)療保障制度建設作為重點工作之一。

2012年中國提出“醫(yī)療保障全覆蓋”，到2019年參保人達到13.5億人。近十年來，中國人均GDP超過9000美元，衛(wèi)生支出占GDP的6%以上，個人支出占比降至28%左右，國民平均預期壽命77.6歲。

同期，美國人均GDP超過5.6萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的16.82%，國民平均預期壽命78.7歲；德國人均GDP接近4.2萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的9.79%，國民平均預期壽命81歲；英國人均GDP約4.7萬美元，衛(wèi)生支出占GDP11.14%。三國的個人支出占比均在11%以上。

此期間，中國衛(wèi)生投入產(chǎn)出績效上升，個人支出占比從38%降至28%，大大縮小了與發(fā)達國家的差距。

《社會保險法》于2011年11月正式實施。該法中規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)設立社會保險經(jīng)辦機構，社會保險經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度。由此明確了醫(yī)療保險的法定代理人和職責，并且界定了醫(yī)療保險和醫(yī)療機構間的社會契約關系。

其后，中國提出健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，引導醫(yī)保進入定價機制改革。

國家醫(yī)療保障局2018年5月成立，主要職責之一即“推動建立市場主導的社會醫(yī)藥服務價格形成機制，建立價格信息監(jiān)測和信息發(fā)布制度”。一年來，國家醫(yī)保局在統(tǒng)一標準、搭建對話、評估、議價、集采、監(jiān)督、信用評價的平臺和信息化建設等方面皆有動作。

至此，中國形成了以“法定代理人-社會契約-社會對話-協(xié)議定價與集采-支付激勵相容”為核心詞的“一法兩規(guī)”的醫(yī)療社會治理架構。中國正在通過創(chuàng)新體制機制解決公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療發(fā)展不平衡不充分的問題，向以國民健康為核心的目標發(fā)展。

國家治理與社會治理

新中國成立70年來，在全民公共衛(wèi)生、醫(yī)療和健康領域不斷探索和發(fā)展，中國進行過政府管制和市場機制的探索，現(xiàn)在摸索于“政府引導、發(fā)現(xiàn)市場定價功能和醫(yī)療利益相關人參與和共贏”的途徑。

但是，由于中國醫(yī)療保障基金使用效率相對低，3.8%繳費計入個人賬戶，還有大量資金被過度醫(yī)療和欺詐騙保，亟待建立智能監(jiān)控、協(xié)議管理和行政監(jiān)督機制。

筆者建議，基于國民的社會保障號打造一體化公共服務平臺，實現(xiàn)一賬式管理國民各項社會保障權益記錄，如居民參保記錄保留100年和一窗式提供服務，任何部門均不再另立門戶。由此，也需建立網(wǎng)格式服務型政府，將居民信息向上集中、各項業(yè)務分類管理、大數(shù)據(jù)在國務院集中以支持決策，甚至直接送達總理辦公室。

以醫(yī)療保障為例，需要在國務院的領導下，建立人社部與國家醫(yī)療保障局的協(xié)同工作機制。在縱向上，完善社會保障權益管理的一體化公共服務平臺，打造一個百年穩(wěn)定系統(tǒng)；在橫向上，加強醫(yī)療保障基金在醫(yī)療機構和參保患者使用過程中的監(jiān)督與管理（打造當期強大系統(tǒng)）。

醫(yī)療服務支付方面，建立國家衛(wèi)健委與國家醫(yī)療保障局的協(xié)同機制，如投入一套標準、一種語言和一種DRG分組方法，產(chǎn)出醫(yī)療管理DRG和醫(yī)保付費DRG兩個功能，從管理到激勵兩個方面促進醫(yī)療機構和健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

由此可見，一個醫(yī)保智能監(jiān)控、協(xié)議管理和行政監(jiān)督體系不可或缺，尤其是法律依據(jù)。目前看，出臺衛(wèi)生法可規(guī)范醫(yī)護服務體系和醫(yī)療機構體制。

從醫(yī)養(yǎng)結合看，筆者認為，首先政府需要在基層縣區(qū)，建設法人型醫(yī)療共同體；以城市為中心，建設醫(yī)療中心；以省域建設為大區(qū)，建設醫(yī)學中心；合理配置醫(yī)護資源，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、健康管理和常見病在基層、重癥危癥轉醫(yī)療中心，進而形成區(qū)域性疑難病案臨床創(chuàng)新與人才培養(yǎng)的醫(yī)學中心。

其次，發(fā)改委的資源配置、財政部的衛(wèi)生預算和醫(yī)保基金支出，按照分級診療和分類醫(yī)護（預防、首診、慢病、住院、康復、護理、臨終）的原則進行分配。

最后，學習三明醫(yī)改經(jīng)驗，逐步劃清公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務的界限和發(fā)展規(guī)模，為社會辦醫(yī)留下空間，打造有管理的醫(yī)療服務競爭市場。國家治理要建立在信息披露、政策評估、績效考核、監(jiān)督監(jiān)管和信用評價的基礎之上，由此形成各級政府、醫(yī)療機構和相關人員的問責機制。

（摘自《財經(jīng)》2019年第26期。作者楊燕綏為清華大學醫(yī)院管理研究院教授、何佳琳為清華大學醫(yī)院管理研究院碩士研究生）