宮頸縫扎術防治宮頸機能不全性晚期先兆流產24例臨床觀察

許淑蘭 張建平 馬麗華

(1.江蘇省蘇州市蔞葑鎮衛生院婦產科; 2.蘇州大學附屬一院婦產科; 3.蘇州市吳中區人民醫院婦產科 江蘇蘇州 215000)

宮頸機能不全是導致晚期自然流產或早產的重要原因之一,宮頸縫扎術仍是其主要治療手段。但由于各醫院采用的方法、選擇的對象不同,療效也不盡相同。自2004年1月至2010年8月,作者所在的3家醫院對24例因宮頸機能不全導致晚期先兆流產的患者分別在孕14～28周采用宮頸縫扎術法進行治療,妊娠結局滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者年齡23～42歲,平均33歲。其中,有2次及2次以上流產史者15例,有足月陰道分娩產鉗助產史者6例,有足月陰道分娩胎頭吸引史者4例,有宮頸錐切史5例。

1.2 孕期宮頸機能不全的診斷標準

(1)相應病史:患者既往有晚期流產或分娩史或宮頸錐形切除等相關的宮頸創傷手術史;(2)有下列1種或1種以上的表現:宮頸觸診時發現宮頸內口松弛,可無阻力地順利通過8號宮頸擴張棒或檢查者的食指;腹壓增加時陰道窺器檢查可見擴張的宮頸口內有膨出的胎膜[1];孕12～28周B超檢查發現宮頸內口或宮頸管擴張,同時伴有宮頸管長度變短(≤2.5cm)[2～3]、胎膜嵌入擴張的宮頸口內[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術時機 宮頸機能不全的患者多有習慣性晚期流產的病史,流產多發生在相似的孕周,所以宮頸縫扎術多選擇在以往流產孕周的前1～2周進行。本組24例患者中,在孕16周以前縫扎者5例,孕16～20周縫扎者6例,孕20～24周縫扎者7例,孕24～28周縫扎者6例。其中無產兆性預防性宮頸環扎術18例,有可抑制產兆的治療性宮頸環扎術6例。出現難以用宮縮抑制劑抑制的正規宮縮、絨毛膜羊膜炎、死胎、前置胎盤時不能用宮頸縫扎術。

1.3.2 術前準備 術前常規做陰道分泌物清潔度檢查,如有異常,先予治療。術前30min開始靜脈滴注抗生素及宮縮抑制藥(如硫酸鎂或安寶)。多數患者采用連續硬膜外阻滯麻醉,情況緊急時可行宮頸局部麻醉,取截石位,排空膀朧,拉鉤暴露子宮頸及穹隆部分,仔細徹底消毒陰道、子宮頸及穹隆。

1.3.3 手術方式 宮頸縫扎術(cervical cerclage)可采用經腹、經陰道、經腹腔鏡[5]等。臨床多采用經陰道的改良麥格道納法(modified McDonald fashion)[1],用大圓針4號絲線,在宮頸與陰道交界的水平,自前面下針,縫扎時以不穿透子宮頸粘膜為限,盡可能多地縫扎到更多的宮頸組織。為達到恢復宮頸內口機能的目的,在不損傷膀胱的情況下,應盡量靠近子宮頸內口水平縫扎,越靠近內口水平,效果愈佳。共4～5針,針間距約0.8～1cm,每針間套上長約0.5cm、寬約0.5cm的硅膠墊圈(取材于導尿管),抽緊縫線后打結,結打在宮頸前方,確保宮頸內口能容一小指尖。剪除多余的絲線,留下長約1.5cm的線結,以便日后拆線。

1.3.4 術后處理 保留導尿24h。繼續應用抗生素及硫酸鎂、安寶等宮縮抑制藥3d。嚴密觀察有無宮縮、陰道出血及流液等情況。一般在術后3～4d出院。出院后囑患者避免重體力勞動,保持大便通暢,嚴禁性生活,按時產前檢查,如有臨產先兆隨時就診,出現難以抑制的正規宮縮應及時拆除縫扎線。如無臨床先兆則于孕37周入院待產。

2 結果

臨產或擬陰道分娩時拆除宮頸縫扎線,拆除時檢查子宮頸,無1例發生宮頸水腫或缺血壞死。24例患者有23例均能在孕35周以后分娩活嬰,其中剖宮產4例,自然分娩19例。足月分娩18例,早產5例。新生兒出生體重2500g以下者4例,2500～3999g者16例,4000g以上者3例。晚期難免流產1例。

3 討論

3.1 宮頸機能不全的發病機制

宮頸機能不全(cervical insufficiency),又稱宮頸閉鎖不全(incompetent cervix),其發生原因有先天性的及繼發性的,繼發性是由于多次人工擴張宮頸及刮宮時所造成的撕裂,或因子宮頸疾病曾施行過子宮頸錐形切除,或由于急產、產鉗或胎頭吸引產時所造成的宮頸撕裂。其病理變化是子宮頸內口閉鎖不全。妊娠到中晚期,胎兒及其附屬物迅速生長,宮內壓力增大,致使宮頸內口無力抵御而發生無痛性宮頸擴張,胎囊突入宮頸管內,胎膜破裂引起晚期流產及早產。本病發病率占妊娠婦女的0.1%～0.8%[6]。

3.2 宮頸機能不全的治療

3.2.1 手術指征及注意事項 手術指征:(1)孕前診斷明確的宮頸機能不全;(2)胎膜完整;(3)胎兒存活無畸形;(4)操作前1周內無性生活;(5)選擇手術時機,孕12～24周,最佳18周,如在20周后易發生胎膜早破、絨毛膜單膜炎;(6)無陰道出血;(7)無宮縮或輕微宮縮,經休息或宮縮抑制藥能緩解;(8)根據臨床表現無羊膜腔內感染。注意事項:宮頸縫扎術應當在出現正規宮縮前進行,如出現宮縮抑制劑也難以抑制的宮縮,則流產或早產已不可避免,此時不能再強行行宮頸縫扎術,否則有可能致宮頸裂傷或梗阻性難產,最終有導致子宮破裂的危險。本組病例均在出現正規宮縮前進行,部分病例發現宮頸機能不全后,立即行預防性宮頸環扎術,所以本組病例均無軟產道裂傷、胎兒宮內窘迫、死胎的并發癥。窺器或B超發現的宮頸機能不全行宮頸環扎術的效果良好,預防性宮頸環扎的母嬰結局也非常良好。出現正規宮縮通過宮縮抑制劑抑制宮縮后再行治療性宮頸縫扎術的術后管理相對較復雜,預后也差,本組有1例患者就是出現正規宮縮后未能及時到醫院抑制宮縮而只是行急診宮頸縫扎術,終因難免晚期流產而失敗。

3.2.2 圍手術期護理 注意陰道衛生,防止發生絨毛膜羊膜炎;注意抑制宮縮,防止難免流產或早產。本組24例患者經上述處理后,最終23例均能成功分娩活嬰。

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