微創小切口聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定治療胸腰椎骨折伴神經損害的效果觀察

周建鋒

（惠陽三和醫院 廣東 惠州 516211）

臨床統計：胸腰椎骨折的比例約占所有脊柱骨折的50%左右，大多數患者并伴有程度不同的神經功能損傷[1]；從臨床治療的角度來看，穩定胸腰椎骨折且無神經功能損傷的治療多采用保守方法進行，而對于程度較為嚴重且伴有神經功能損傷的病例外科手術則是最佳處理方案[2，3]。傳統后路開放及復位內固定是長期以來的常用手法，該方式雖能滿足治療，但由于術中反復牽拉而引起的肌肉缺血壞死及纖維化，會在一定程度上延長患者的康復進程。經皮椎弓根螺釘內固定的應用為胸腰椎骨折的治療打開了全新的局面，配合微創小切口減壓患者的預后得到了顯著的改善。本次研究將以科室收治的69 例患者進行分組研究，通過與傳統開放后路減壓椎弓根復位內固定治療比較的形式，探究微創小切口聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定治療方案的優勢，報道如下：

1.資料與方法

1.1 病例資料

將2017 年10 月—2019 年9 月科室接收的69 例胸腰椎骨折伴神經損害的患者進行分組研究，微創小切口聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定治療的37 例患者作為研究組，男性26 例、女性11 例，年齡26 ～45 歲，平均年齡（36.6±4.9）歲，骨折部位：T12 9 例、L1 10 例、L2 11 例、L3 7 例，骨折分型：A3 7 例、B2 7 例、C1 16 例、C2 7 例；另32 例作為對照組，男性24 例、女性8 例，年齡29 ～54 歲，平均年齡（37.5±5.3）歲，骨折部位：T12 8 例、L1 9 例、L2 10 例、L3 5 例，骨折分型：A3 6 例、B2 6 例、C1 14 例、C2 6 例。兩組對象對于研究知情并自愿參與，統計學軟件比較兩組一般資料無意義（P ＞0.05），有可比性。

1.1.1 納入標準 ①患者年齡介于18 ～60 歲間；②致傷至手術時間＜7d；③影像學結果證實胸腰椎骨折且有脊髓受壓情況；④具有神經功能損傷的臨床表現；⑤一般資料齊全并自愿參與研究。

1.1.2 排除標準 ①合并有肝腎等臟器功能不全者；②精神疾病或存在明顯的溝通表述障礙；③陳舊性胸腰椎骨折者；④脊髓損傷（Frankel）評級為E。

1.2 方法

兩組對象均給予氣管插管全麻，俯臥位于X 線機透視狀態下對克氏針定位；研究組于目標減壓節段取后正中作長度約5cm的切口，于小切口直視狀態下降椎旁組織分離，在充分保留棘突及韌帶的條件下作全椎板切除并將突入椎管的骨塊復位，經皮放置一側固定棒，使用X 線監視并借助外撐開器作常規復位處理，固定螺母，檢查椎管減壓情況并根據情況決定是否執行椎間盤切除和椎體間植骨融合。然后以相同方法作另一側固定棒及撐開復位、固定處理，最后常規止血、沖洗、放置引流將切口關閉。對照組患者作傳統后路方法手術，于后正中作長度約15cm 的手術切口，常規分離椎旁軟組織以充分暴露減壓和被固定范圍，依次進行椎管減壓、椎間盤切除、椎體間植骨融合以及椎弓根螺釘置入、復位、橫連接處理，后續各項操作與研究組一致。

1.3 評價標準

分值0 ～10，評分越高則提示患者的自覺疼痛感越劇烈；②比較兩組患者手術后一周的矢狀面Cobb 角、椎體前緣高度、矢狀位指數和傷椎楔變角；③比較兩組對象的術后神經功能，以Frankel脊髓損傷分級法為準，A：損傷平面以下深淺感覺消失，肌肉運動功能消失，B：損傷平面以下運動功能消失，存在骶區感覺，C：損傷平面以下存在部分肌肉運動功能，無有用功能存在，D：損傷平面以下肌肉功能不完全，具備站立及拄拐行走的能力；E：深淺感覺良好，存在病理反射[4]；④比較兩組術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間無統計學意義（P ＞0.05），切口肌肉剝離長度、術中失血量、術后引流量、止痛藥使用率、術后疼痛評分及住院時間等指標，研究組均優于對照組，各項指標間比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標對比（）

表1 兩組手術指標對比（）

組別 n 手術時間（min） 肌肉剝離長度（cm） 術中失血量（ml） 術后引流量（ml） VAS（分） 止痛藥使用率（%） 住院時間（d）研究組 37 203.5±60.9 7.1±2.3 269.1±90.5 76.9±35.5 2.6±0.7 13.51 19.3±6.1對照組 32 195.1±66.2 10.5±3.9 433.9±155.7 269.7±112.2 3.5±0.9 31.25 28.2±12.0 t[χ2] 0.578 4.480 5.462 9.904 4.667 [9.085] 3.961 P 0.585 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.2 兩組術后影像學指標比較

兩組術后一周的矢狀面Cobb 角、椎體前緣高度、矢狀位指數和傷椎楔變角等指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術后一周影像學指標對比（）

表2 兩組術后一周影像學指標對比（）

椎體前緣高度（%）組別 n 矢狀面Cobb角（°）矢狀位指數（°）傷椎楔變角（°）研究組 37 0.7±13.1 87.2±13.0 7.5±6.8 3.9±4.9對照組 32 3.1±9.9 87.0±10.1 7.4±5.7 4.8±4.2 t 0.847 0.070 0.065 0.812 P 0.399 0.944 0.947 0.419

2.3 兩組神經功能比較

Frankel 脊髓損傷評級顯示：研究組E 級比例顯著高于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組Frankel 脊髓損傷評級對比[n(%)]

2.4 兩組術后并發癥比較

研究組術后出現切口感染1 例，術后并發癥率2.70%；對照組術后出現切口感染1 例、斷棒1 例，術后并發癥率6.25%，組間比較差異無統計學意義（χ2=1.474，P=0.224）。

3.討論

脊柱骨折約占全身骨折比例的5%左右，胸腰椎骨折的比例約占所有脊柱骨折的50%，其中約21%～40%的患者伴有程度不同的神經損傷[5，6]，嚴重影響患者的生活質量。當前臨床上關于脊柱骨折的治療尚存在爭議，但對于合并有神經功能損傷的患者均建議外科手術并配合后期康復訓練，保證患者的康復。長期以來所使用的傳統后路開放手術在醫療技術發展及臨床經驗積累的基礎上取得了顯著的成效，但手術本身不可避免的會對患者椎旁肌肉等軟組織造成創傷，患者術后康復進程相對較慢且出現腰背部肌肉纖維化和壞死的潛在風險較高[7，8]。

經皮椎弓根螺釘固定技術的應用解決了傳統治療方式固定棒位置過淺的不足；另一方面，前路手術由于創傷過大，尤其合并神經功能損傷的患者這一情況更為明顯，大的創傷意味著患者術后臥床靜養的時間相對延長，各類并發癥的發生概率也會提升[9，10]。研究中實驗聯合后路微創小切口減壓技術，術中失血、肌肉剝離長度、術后引流量、止痛藥使用率及VAS評分均顯著優于對照組，同時住院時間也明顯更短，各項數據組間有統計學意義（P ＜0.05），提示后路微創小切口減壓聯合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折伴神經損傷可在一定程度上縮短患者的術后康復進程。同時，經過對兩組患者術后影像學指標的比較，兩組的矢狀面Cobb 角、椎體前緣高度、矢狀位指數和傷椎楔變角比較均無統計學意義（P ＞0.05）；經Frankel 脊髓損傷評價，研究組患者的術后神經功能E 級比例明顯高（P ＜0.05）提示該術式相對于傳統后路可取得更為確切的治療效果。

但需要特別提到的一點是，經皮椎弓根螺釘固定技術在操作過程中必須要多次透視才能置入螺釘，患者所遭受的射線暴露時間相對較長，因此在操作過程中醫師須對患者及自身做到足夠的保護；同時，經皮椎弓根固定尚不具備開放手術清晰的解剖位置視野，對于操作者的要求相對較高，在醫療基礎相對薄弱的地區推廣尚存在一定的難度。

綜上所述，研究得出結論：微創小切口聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折伴神經損害整體效果優于傳統開放后路減壓錐弓根復位內固定。在各項條件成熟的情況下可將其作為首選治療方案應用于臨床。