改良手術治療婦女盆腔臟器脫垂的臨床效果分析

孫航 呂玲（通訊作者） 師凌云 高冬霞

（青島市第九人民醫院婦產科 山東 青島 266002）

女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Disorder，PFD）是PFD 是常見的5 種慢性病之一。盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse，POP)是中老年女性中較常見的疾病，同時會出現陰道膨出、尿失禁（Urinary Incontinence UI）或排尿功能障礙、排便功能障礙和性生活障礙等表現[1]，發病率高達20%～40%，隨著中國人口老齡化進展，PFD 的發病率成上升趨勢。它影響著女性的身心健康和生活質量[2]。對于脫垂較重的患者及癥狀明顯的患者多采用手術治療。手術包括傳統手術、全盆底重建術和頂端懸吊術[3]。近年來，合成聚丙烯網片的盆底重建術易出現網片侵蝕暴露，表現為異物感，慢性疼痛，陰道不規則排液，流血，排便、排尿異常[4]，且手術費用較高并不被廣泛接受。經過改良的傳統手術并發癥少，臨床效果好，復發率低，現將我院2013 年1 月—2017 年1 月通過改良的手術方法治療53 例盆腔器官脫垂，術后盆腔肌力、POP-Q 得分及尿失禁改善情況總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集選取2013 年1 月—2017 年1 月在我院行在傳統手術基礎上改良經陰道子宮全切及陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂的患者53 例，年齡45 歲～70 歲，平均（50.7±9.5）歲，子宮Ⅱ度脫垂合并陰道前壁膨出18 例，Ⅲ度子宮脫垂合并陰道前后壁膨出35 例，其中并發子宮肌瘤8 例，子宮內膜息肉5 例，宮頸糜爛、潰瘍30 例，合并高血壓9 例，合并糖尿病10 例，合并心臟病5 例。所有患者術前均行會陰擦洗，治療并發癥，宮頸細胞學檢查無異常，無手術禁忌癥。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 評分標準及觀察指標 術前診斷應用1996 年國際尿控協會公布的POP-Q 評分標準。術后評估效果也應用該評分標準。盆底肌力牛津改良量表評分[5]，采用Laycock 發展的Oxford 肌力評分系統，分為0 ～5 分，根據收縮力量與回縮能力進行主觀評估，專業醫生將兩個手指放入陰道，手指與陰道肌肉接觸，根據陰道肌肉的收縮狀況評估盆底肌力。0 分無收縮，1 分僅有抽動，2 分微弱收縮，3 分普通收縮，4 分收縮正常，5 分強力收縮。盆底表面肌電分析，患者根據模塊和語音提示收縮和放松盆底肌，篩查模塊持續1 分鐘，分前靜息階段、快肌階段、慢肌階段和后靜息階段，總分100 分。尿失禁程度評分[6]根據每周漏尿次數分為5 種程度評分：1 分≤1 次，2 ～3 次/2 分，3 ～7 次3 分，1 天數次4 分，一直漏尿5 分。

1.2.2 手術方法 患者麻醉成功后取膀胱截石位，先行經陰道子宮切除術，與傳統手術不同之處，切除子宮后，將同側主韌帶、骶韌帶、圓韌帶及附件分別打結，并用1/0 可吸收縫線將同側各斷端縫在一起后固定于陰道側穹窿頂端，切除子宮后用0.9%氯化鈉溶液50ml 注射于陰道前壁黏膜與膀胱間隙，用金屬導管探測膀胱位置，于膀胱宮頸附著處向上到陰道橫溝做T 型切口，鈍性分離膀胱宮頸間隙及兩側陰道黏膜與膀胱之間的結締組織，壓力性尿失禁者分離到尿道溝，縱行切開陰道前壁，充血游離膀胱兩側前筋膜，充分暴露膀胱，壓力性尿失禁患者，用4 號絲線（代替以前的可吸收線）在尿道括約肌處做U 字縫合，以16 號導尿管通過有緊縮感為度，縫合兩側膀胱柱，陰道前壁中-重度膨出者，先在膀胱前筋膜膨出處用4號絲線行荷包縫合，再用4 號絲線行U 字縫合，剪除陰道前壁多余組織，加固膀胱前筋膜，再用2/0 可吸收線連續縫合陰道前壁筋膜，陰道后壁修補采用“橋”式縫合，術后測陰道長度8 ～10cm，陰道寬度容2 指略緊為宜。

1.3 隨訪

所有患者術后1、3、6、12 個月隨訪，術后6 個月隨訪內容包括POQ-Q 分期，盆底肌力評分，盆底表面肌電評分，排尿狀況評分。自覺癥狀及大小便情況。

1.4 統計方法

數據采用SPSS17.0 統計學軟件分析處理，計量資料用均數±標準差（）表示，行t 檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術前、術后POP-Q 分期比較

術前與術后6 個月Ba、Bp 與C 點比較，差異有統計學意義見表1

表1 53 例患者術前、術后POP-Q 分期各指示點比較（）

表1 53 例患者術前、術后POP-Q 分期各指示點比較（）

名稱 術前 術后 t P Ba 1.5±2.4 -2.0±0.8 6.15 ＜0.05 Bp -0.0±1.8 -2.6±0.7 6.77 ＜0.05 C 1.5±2.7 -6.4±1.1 16.10 ＜0.05

2.2 手術前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評分

手術后6 個月手測盆底肌收縮力與手術前手測盆底肌收縮力比較，手術后盆底肌收縮力顯著提高，用盆底表面肌電分析系統客觀的分析盆底肌力術后盆底肌力顯著提高，術后排尿狀況較術前均顯著提高。這三項結果術后較術前比較有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 手術前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評分（，分)

表2 手術前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評分（，分)

名稱 盆底肌收縮力評分 盆底表面肌電評估 排尿狀況評分手術前 3.19±0.31 58±8.43 1.13±0.25手術后 4.50±0.37 70±9.45 3.40±0.33 t 19.69 6.873 39.82 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

流行病學調查資料發現，POP 的發病率為30 ～40%。根據POP-Q 分期，對于Ⅱ期及以上的且有癥狀的盆底器官脫垂的患者多采用手術治療，POP 治療目標是恢復膀胱、腸道正常解剖結構，提高生活質量。

利用自身組織進行修復重建100 年歷史，隨著盆底新理論的提出，認為，對POP 的手術質量，恢復器官功能比只是解決脫垂，臨床意義更大。采用POP-Q 分期評價，POP-Q 分度≥Ⅱ期為解剖學復發，將達到或超過處女膜緣為復發。傳統手術為經陰子宮切除后，雙側主韌帶、骶韌帶對合結扎，陰道斷端懸吊在坐骨棘水平下，利用自身組織進行的盆底修復重建，復發率較高[6]，11.2 ～14.6%左右。術后客觀治愈率為85.4 ～88.8%。

盆底重建術使用補片是目前較先進的手術方式，成為治療P O P 的主要方法之一。手術操作簡單，術后復發率低，但是補片價格昂貴，同時術后并發癥明顯增加。近年來，關于網片的安全性引起關注，2008 年至2011 年美國食品藥品監督管理局（F D A）先后兩次對陰道網片的安全性發出警示。2012 年FDA 發表公告考慮把經陰道網片劃分為Ⅲ類醫療器械，加強對其安全性的監督管理力度[7]。研究發現經陰道植入網片容易并發網片暴露(4.2 ～7.5%)、網片侵蝕、陰道壁潰瘍、陰道壁肉芽腫、術后新發尿失禁和感染等，不適合在基層醫院使用。

為了了解改良手術治療盆腔臟器脫垂的臨床療效。本研究選取在傳統手術基礎上行改良手術治療盆腔臟器脫垂，術后定期隨訪，分析術后盆底肌力恢復情況及尿失禁好轉情況。結果顯示手術均獲得成功，術后隨訪3 ～12 個月，盆底綜合肌力，術前術后比較有顯著性差異）P ＜0.05）；盆底表面肌電分析系統測盆底肌力，手術前后比較有顯著性差異（P ＜0.05）；POP-Q 評分，手術前后評分有顯著性差異（P ＜0.05）；排尿狀況評分手術后顯著提高（P ＜0.05）。表明改良傳統手術治療盆腔臟器脫垂臨床效果滿意，盆底肌力顯著提高，排尿情況顯著改善。

李夢紅[8]對50 例PFD 患者經陰道行盆底功能性疾病改良術式，明顯降低臨床復發率，患者滿意度高，術后生活明顯改善，為治療盆底重建的有效術式，并且不存在網片暴露、侵蝕風險，經濟安全有效。

宋磊，付曉宇，李棪[9]采用新式經陰道盆腔器官脫垂手術，利用陰道自然腔道治療盆腔臟器脫垂，創傷小、安全、醫療費用低，無需昂貴手術設備和材料（腹腔鏡、網片），經濟，適用于廣大基層醫院。

與本研究一致，證實改良術式能夠治療盆腔臟器脫垂，降低復發，術后并發癥少，費用低，治療效果更為滿意。

我院通過改良的手術方法治療53 例盆腔器官脫垂患者的臨床觀察，術前術后對患者行人工和儀器評估肌力，術前與術后6 個月Ba、Bp 與C 點比較，排尿狀況評估比較，無論手測盆底肌力還是盆底表面肌電分析系統客觀的分析盆底肌力，盆底肌力均顯著提高；術前與術后6 個月Ba、Bp 與C 點比較，有顯著變化；尿失禁情況顯著改善，說明手術的有效性，即POP-Q 值及POP-Q 分期各指示點有顯著性改變，盆底肌力顯著提高，排尿情況顯著改善。充分證明了，改良的手術方法治療盆底器官脫垂，臨床效果滿意，恢復盆底解剖，改善盆底電生理特性，改善盆底功能。同時利用自身組織，減少因補片引起的網片侵蝕和感染，并發癥少，創傷小，醫療費用少、經濟，適用于廣大基層醫院，值得應用。