腹腔鏡下胰十二指腸切除治療遠端膽管癌的手術護理體會

張金 李治敏（通訊作者）

(1 廣東省中醫院麻醉科 廣東 廣州 510120）

（2 廣東省中醫院 廣東 廣州 510120)

遠端膽管癌是指原發腫瘤病灶起源于膽總管中下段的膽管惡性腫瘤，手術治療是目前最有效的治療方案，考慮其解剖位置緊挨胰頭部、壺腹部，且伴隨著腔鏡技術的發展，當下手術方式通常選擇腹腔鏡胰十二指腸切除術。本研究探討遠端膽管癌根治術的手術配合技巧和方法，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

30 例患者中共有男性20 例，女性10 例，平均年齡60 歲。大多數患者早期并無明顯癥狀，后期以梗阻性黃疸、上腹部脹痛及上消化道癥狀為主，保守治療無效，術前肝功能損害嚴重等均予膽管穿刺引流，全部患者均行腹腔鏡下胰十二指腸切除術，手術時間一般控制在5h 內。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采取氣管插管全麻，麻醉成功后采取頭高腳低右側位（雙肩側墊肩托，右腿避免太過外展），常規消毒鋪巾。建立氣腹，按照術前計劃留置搓卡，探查腹腔，暴露手術區域，懸吊肝臟，以膽囊及膽囊管為手術標志，膽囊管上方為膽囊動脈，利用超聲刀分離出膽囊動脈并結扎，沿膽囊管向內側找到膽管[1]，向上下兩端分離，利用血管夾閉肝總管，必須距離腫瘤邊界2cm 以上保證腫瘤切緣陰性。在肝十二指腸韌帶中分離出肝固有動脈，繼續向下可見肝總動脈及胃十二指腸動脈，一并結扎，清掃肝門血管血管旁淋巴結以及胰頭后方淋巴結，利用金手指暴露肝總管、胃十二指腸動脈并離斷[2]。在肝胃之間找到肝胃韌帶，用超聲刀斷開，結扎胃右動脈，此時巡回護士根據指示拔出一段胃管，利用愛惜龍斷胃，清掃幽門淋巴結，超聲刀游離空腸并離斷，切斷胰腺，顯露胰管，將胃十二指腸、胰頭、空腸上段、膽總管及淋巴結整塊裝入大號標本袋，放置視野之外。接著進行消化道重建，處理胰腺斷面（胰管）與空腸側時，用剪刀將腸管吻合處剪切口，插入靜脈延長管，腸線縫合胰管和空腸。然后同理吻合肝總管與空腸側；最后是胃空腸端側吻合，可選用愛惜龍或者手工吻合。消化道重建成功后超聲刀切除膽囊，一并將所有標本裝入帶繩標本袋[3]，小Hemo-lock 夾閉；檢查腹腔并放置止血材料，留置引流管，中彎鉗夾閉引流管尾端；最后開腹取標本。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理：術前訪視：需在手術前1 天，手術護士或者器械護士必須到病房探視患者，核對患者基本信息、標記患者手術部位及仔細了解患者全身皮膚情況[4]，進一步評估患者體態、營養狀況，根據患者體型來選擇合適的體位墊，并仔細查看病歷及相關醫學檢查化驗結果，告知患者手術前后相關注意事項，并與主刀或主管醫生溝通，了解主刀醫生對此次手術的一些特殊要求，以便提前做好此次手術前的相關準備。同時應密切關注患者的心理狀態，做好患者心理健康護理，避免術前因緩則會情緒上的波動影響手術，減緩手術前后患者的焦慮，讓患者能夠保持最佳心理狀態并積極配合手術。術間準備：當日上班立即開放手術間層流，根據四周環境調整合適溫度及濕度，提前安排好手術參觀人員，如人員過多，可開放遠程視頻轉播，避免室內人員走動過多引起術中人為感染。術前備物：手術大包、手術衣、胰腺包、剖腹包、外科11 件、金手指、奧巴沖洗器、導尿包、譚氏引流管、雙套管、靜脈延長管、棉簽（沾美蘭）、強生搓卡一大、奧佛搓卡1 大2 小、輸尿管縫線、普林線、腸線、免打結線等。做好儀器擺放。術前溫習手術步驟及配合，熟悉各項器械的使用。

1.2.2.2 術中護理：巡回護士：①在手術患者進入指定手術室之前，與病房護士核對病人信息及術前準備藥品并交接病人并及時交接通知病人，避免發生疏漏；當患者進入手術室后，與手術患者充分溝通病情，并根據患者具體情況適當調整手術室溫度及室內濕度，做好預防手術墜床知識宣教，避免增加患者心理上的壓力；②根據患者實際手術情況，開放靜脈輸液通路，并及時協助麻醉師實施深靜脈導管穿刺及橈動脈血壓實時監測，以確保緩則會手術中靜脈輸液順暢；予心電、血壓、血氧飽和度監測，了解患者心血管功能和血液循環功能等的變化。在進行麻醉誘導之前，準備好一個負壓吸引器，并配合麻醉醫師完成雙腔氣管插管，同時準備好聽診器用以檢查雙腔插管是否成功。③根據手術操作需要，配合手術醫生擺放患者為頭高腳低右側位（雙肩側墊肩托），避免右腿過于外展，在患者皮膚薄弱處或受壓嚴重處放置患者專用啫喱墊預防因手術時間過長引起的皮膚壓瘡。選擇一側靠近下肢肌肉豐富部位緊緊貼好電刀負極板，注意同時隔絕靜電導體可以避免下肢皮膚受到燙傷[5]；④術中仔細觀察患者情況：手術過程中注意觀察患者的生命體征，根據主導及麻醉醫生的醫囑進行靜脈輸液、靜脈輸血，并保證患者靜脈輸液通道的通暢。密切關注手術進度及時提供臺上手術團隊所需物品；根據手術操作需要及時準確調整手術床左右傾斜的角度；根據手術操作步驟隨時調整患者鼻胃管的插入深度并妥善進行固定，防止鼻胃管突然脫出。術后與器械護士共同清點所用紗布及醫療器械等中藥物品數量以防手術物品遺漏。術后及時做好各種管道標示，查看皮膚受壓情況等。術后等待病人的麻醉復蘇，做好保暖、防跌，并做好與病房護士的交接。器械護士；①術前備好此次手術所需器械、備用手術器械及特殊用物（如高值手術耗材），充分檢查所使用的無菌手術器械包及無菌手術布包消毒滅菌效果及是否在有效期內。提前15min 洗手上臺，整理與擺放手術器械臺，按照手術相關規范合理擺放各種手術設備及所需手術物品，以方便現場的手術人員拿放。與巡回現場的護士一同整理清點好所需的手術器械與用物，并口頭完成手術復述，協助參與巡回現場的護士及時做好手術記錄；②術中必須嚴格執行無菌及無害腫瘤的原則，確保清潔污染的器械與其他清潔無污染器械完全分開，放置防止人為癌細胞的種植以及轉移;③根據手術標準操作步驟及主導醫生操作習慣，提前充分熟知主刀手術醫生術前的準備，默契地配合主刀醫生完成手術，嚴格執行使用無菌污染無瘤醫療器械操作，如術中不慎出現無菌污染，需立即停止更換無菌醫療器械或及時采用其他無菌污染物品處理或覆蓋原污染物品。術后配合巡回護士清點所有器械，避免器械遺留。

2.結果

本組患者均在全麻下5h 內完成手術，30 例手術均順利完全。手術時間平均240min；出血量平均100mL；手術后住院平均13d。本組患者術后均傷口愈合良好，未發生術后胰漏、術口感染、出血。見表1。

表1 患者手術時間、術中出血量及住院時間

3.小結

手術室護士通過扎實的解剖學理論知識和技術培訓，掌握該手術的解剖學方法和手術操作步驟，按照目前我院的腹腔鏡十二指腸切除術處理遠端膽管癌的標準手術操作流程，充分熟悉主刀醫生的操作習慣，做足充分準備，可有效的保證配合醫生按時高效完成手術，并能有效的縮短手術時間，減少了手術并發癥及意外的發生。