雙重預防機制在船舶安全管理中的應用

郭世勝

隨著社會不斷進步，人類對事故的認識也經歷了不同階段：從一開始被動承受，認為事故是不可避免的，到總結事故教訓，在應對事故的策略上有了防止再次發生同類事故的理念；然后進行事故分析，發現其可預防性，通過發現和治理隱患避免事故發生；再到建立綜合認知，從人、物、環境、管理等影響因素入手，運用風險管理理念，評估和管控安全風險，避免安全風險進一步演變成事故隱患。

《國際船舶安全營運和防污染管理規則》（ISM規則）生效后，航運公司須依據規則建立安全管理體系，以提高船岸的安全管理水平，減少事故發生。近年來，中央提出“對易發重特大事故的行業領域采取風險分級管控、隱患排查治理雙重預防性工作機制，推動安全生產關口前移”。船公司需要落實新的管理理念和要求，結合內外部環境變化不斷完善安全管理體系，在滿足外部監管要求的同時提升公司內部的管理水平。

一、安全風險分級管控提出的背景及目的

習近平總書記于2015年12月在中共中央政治局常委會議上指出：“對易發重特大事故的行業領域采取風險分級管控、隱患排查治理雙重預防性工作機制，推動安全生產關口前移。”

2016年1月，國務院全國安全生產電視電話會議明確要求：要在高危行業領域推行風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制（以下簡稱“雙重預防機制”）。

中共中央、國務院于2016年12月9日印發的《關于推進安全生產領域改革發展的意見》，國務院安委辦于2016年4月28日印發的《標本兼治遏制重特大事故工作指南》，國務院安委辦于2016年10月9日印發的《關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見》等文件，均對企業“構建雙重預防機制”提出要求。各省市區、行業主管部門根據上述文件要求，制定了不同領域企業雙重預防機制建設推進工作計劃、指南和標準。

構建“雙重預防機制”的目的，就是針對安全生產領域“認不清、想不到”的突出問題，強調安全生產的關口前移，從隱患排查治理前移到安全風險管控。增強風險意識，分析事故發生的全鏈條，針對關鍵環節采取有效的防控措施，防止安全風險管理不到位演變成事故隱患乃至事故。

二、安全風險分級管控的工作思路

安全風險分級管控和其他風險管理的思路基本一致，都是通過風險辨識、風險評估和風險控制等步驟，對企業面臨的安全風險進行系統的識別、評估和管控。

通過安全風險分級管控和隱患排查構筑防范事故發生的兩道防火墻：第一道防火墻是“控風險”，以風險管理的理念管控安全風險，從源頭上辨識風險、管控風險，努力把各類風險控制在可接受的范圍內，杜絕和減少事故隱患；第二道防火墻是“治隱患”，以隱患排查和治理的方法，排查風險管控過程中出現的缺失、漏洞和風險控制不足的環節，堅決把隱患消滅在事故發生之前。

三、航運公司安全風險管控現狀

航運公司均依據《國際船舶安全營運和防污染管理規則》（1998年7月1日生效，以下簡稱ISM規則）和/或《中華人民共和國船舶安全營運和防止污染管理規則》（NSM規則）建立了安全管理體系（SMS），努力保障海上安全，防止人身傷亡，避免造成水域環境損害以及財產損失。

2008年12月4日國際海事組織第85屆海安會第273號決議通過的ISM規則修正案，于2010年7月1日起生效。本次修改引入了風險評估的概念，即“1.2.2.2 對其船舶、人員及環境已標識的所有風險進行評估并制定適當的防范措施”。航運公司需要對現有的體系文件進行相應的修改，分析、標識公司船舶、人員及環境的所有風險，以及說明風險評估的過程和結果。航運公司一般在體系文件中增加有關風險識別、評估的程序或在有關操作須知中增加對風險評估的內容。

航運公司一般根據上述要求制定《安全風險評估與管理程序》等相關程序文件，規定船舶及公司相關部門對船舶、人員及環境的所有風險應進行標識，并對已標識的風險定期進行評估。

根據ISM規則第七章（船上操作方案的制定），航運公司一般均制定了《船舶安全操作管理程序》，規范船舶日常管理、特殊作業、航行和防污染的安全做法及要求，保障船舶管理與操作符合國際公約和國家法規的有關規定。依據該程序文件，結合船舶的主要工作和活動，一般都制定有《船舶操作須知》。

有的航運公司為提高勞動安全健康保護方面的安全管理績效，對影響船員健康和安全方面的重要危險源進行辨識、評估并采取有效的控制措施，還制定了《職業健康安全操作手冊》等體系文件，明確了具體活動的危險和有害因素、需使用的防護用品和設備以及安全操作指導等。

四、風險管控和隱患排查有效結合的雙重預防機制

安全管理上經常提到的“海因里希法則”（Heinrich’s Law），即由美國著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則，又稱“海因里希安全法則”“海因里希事故法則”或“海因法則”“事故因果連鎖論”。其含義為：當一個企業有300起隱患或違章，就非常可能發生29起輕傷或故障，另外還有1起重傷、死亡事故。

海因里希法則是從已存在的隱患或違章開始，而“雙重預防機制”則是將隱患排查治理前移到安全風險管控，強調的是安全生產的關口前移，強化風險意識，分析事故發生的全鏈條，針對關鍵環節采取有效的防控措施，防止安全風險管理不到位變成事故隱患、事故隱患未及時被發現和治理演變成事故。安全風險分級管控是對海因里希法則關注范圍的進一步擴大和延伸。將隱患排查治理和風險管控理念有效結合，即構成雙重預防機制，如圖1所示。

圖1 雙重預防機制示意圖

ISM規則第9條第1款規定：“安全體系包括確保向公司報告、調查和分析不符合、事故與險情的程序，以便改進安全及防污染能力。”這也是強調對不符合項、事故與險情的報告、調查和分析，防止再次發生事故。ISM規則中的缺陷、不符合、險情與事故發展結構如圖2所示。

圖2 缺陷、不符合、險情、事故金字塔模型

筆者將上述理念進一步細化，按照事件的發展過程分三個層級，形成公司安全管理金字塔結構，如圖3所示。模型中有關術語的含義均引用《上海市企業安全風險分級管控實施指南》（2019年6月1日發布）中關于風險、作業單元（風險點）、危險有害因素（危險源、危險因素）、風險評估、風險分級（A級、B級、C級、D級）、風險分級管控、事故隱患等的相關定義。

圖3 事故處理、隱患排查、風險管控金字塔模型

第一層為已造成的事故，按照“事故四不放過原則”處理，防止類似的事故再次發生。本文將其稱為“亡羊補牢”階段，即事故處理階段。

第二層為已存在的事故隱患，運用隱患排查方法，防止隱患未被及時發現和治理進一步演變成事故。本文將其稱為“防微杜漸”階段，即隱患排查階段。

第三層為未發生的危險事件，運用風險分級管控方法，防止風險管控不到位進一步演變成事故隱患。本文將其稱為“未雨綢繆”階段，即風險分級管控階段。

依據事故因果連鎖論，安全工作的重點是要切斷事故發生前的連鎖事件。“雙重預防機制”管控的關注對象從第二層的“隱患排查”已經前移到第三層的“安全風險管控”。

五、公司體系文件的建立

結合航運公司目前的體系文件結構和《上海市企業安全風險分級管控實施指南》要求，修改《安全風險評估與管理程序》，包括危險有害因素辨識、安全風險評估、安全風險分級管控、安全風險動態管理、監控和評審等內容，流程如圖4所示。

1.危險有害因素辨識

（1）作業單元劃分。按照船舶的工作性質和特點，將作業單元中船舶的關鍵性操作按照體系文件中的《船舶安全操作管理程序》進行分類；將作業單元中的勞動安全作業按照《職業健康安全操作手冊》進行分類。

圖4 安全風險評估與管理流程圖

（2）危險有害因素辨識。組織相關部門和船舶對作業單元內存在的危險有害因素進行辨識，通過人的因素、物的因素、環境因素和管理因素進行辨識。參照《企業職工傷亡事故分類》（GB6441—1986）和《生產過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861—2009），分析事故案例的誘原、致害物、傷害方式、可能引起的事故類型等。同時考慮過去、現在、將來三種時態和正常、異常、緊急三種狀態。

2.安全風險評估

組織相關部門組成專家組，運用作業條件危險性分析（LEC）或風險矩陣法（L·S）等方法對固有風險、控制風險進行評估，識別危險有害因素所伴隨的風險，評估風險可能造成的結果，確定風險等級的評估結果“安全風險分級管控清單”（見附表），包括固有風險評估和控制風險評估。

3.安全風險分級管控

安全風險分級管控按照固有安全風險等級越高、管控層級越高的原則，對操作難度大、技術含量高、固有風險等級高、可導致嚴重后果的設施、部位、場所、區域以及作業活動進行重點管控。上一級負責管控風險，下一級同時負責管控風險與逐級落實具體措施。

4.船舶安全風險動態管控

（1）船舶航次風險評估。船舶在接到公司或租家下達的航次任務后，應按照體系文件從海務風險、機務風險、安保風險、衛生防疫風險方面對航次風險進行評估。

（2）船舶日常風險管控。船舶按照體系文件“船舶勞動安全管理”的要求，船舶甲板部和輪機部每天工作前，都要召開工前會，針對當天工作中的安全風險評估、安全防護、人員分工、任務分配、工具使用、操作程序、應急處置等提出具體要求，相關內容記錄在“工前會安全風險評估”記錄表中。

（3）船上特殊活動安全風險管控。船舶在航次風險評估、日常風險評估后，發現新風險或風險變異，而目前公司的風險管控措施無法控制風險時，船舶應進行特殊風險評估，公司職能部室提供必要的岸基支持，制定特殊風險管控措施。

5.監控和評審

按照體系運行監控程序等要求，作為公司體系運行的一個部分統一進行監控和評審，與公司的內部審核、考核、外部審核和管理評審等相結合。

六、總結

安全管理體系需要根據內外部環境的變化不斷完善，在完善的過程中，需要將最新的管理理念或要求與公司的管理體系有效結合。筆者總結如下：首選，需要組織相關管理人員對新的管理理念或要求進行系統學習、深入理解；其次，需要將新的管理理念與公司現行的管理體系有效結合，分析管理體系中的漏洞；再次，從體系的文件結構出發，將管理要求進行不同維度的分解并精準落實在不同層級的文件中；最后，形成一套公司高效、簡潔的管理體系，讓具體的執行者只需要遵守和落實與之相關的體系文件即可。

提高安全管理水平需要相關人員真正樹立新的安全理念，并有效落實，而不是簡單地將新的管理理念或要求生硬、直接轉化成某一體系文件，導致不同體系文件提出不同的或過于復雜的管理要求，給執行者造成困惑和麻煩，從而不利于公司的管理。

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