2.5 mg和5 mg地塞米松對羅哌卡因臂叢阻滯效果的影響

胡光俊，李莉，宋曉陽，黎筆熙，甘國勝

肱骨下段手術(shù)后會給患者帶來嚴重的疼痛，常需要使用阿片類藥物來抑制疼痛。然而，阿片類藥物會產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡及皮膚瘙癢等許多不良反應(yīng)。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的提出，患者術(shù)后需要完善的鎮(zhèn)痛，同時應(yīng)避免過多的不良反應(yīng)，由此阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛必然受到限制。

外周神經(jīng)阻滯對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，同時沒有阿片類藥物的不良反應(yīng)，但單次阻滯的作用時間有限，不能滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。研究表明，地塞米松可以延長局麻藥神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間［1-3］。但是對于地塞米松延長局麻藥神經(jīng)阻滯的劑量，臨床研究結(jié)論并不一致，目前公認地塞米松5 mg是其延長局麻藥阻滯效果的最高劑量［4-5］。然而在5 mg以下的劑量，阻滯效果是否隨劑量的增加而增加，不同研究結(jié)論不一［4,6］。本研究通過比較羅哌卡因中添加2.5 mg或5 mg地塞米松對超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢阻滯的臨床效果，探討不同劑量的地塞米松對神經(jīng)阻滯效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2019年7月在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行肱骨下段手術(shù)治療患者90例，使用SPSS 25.0生成隨機數(shù)法分為D2.5組、D5組和C組，每組30例。納入標準：（1）性別不限，年齡19～65歲，體質(zhì)量46～92 kg。（2）診斷明確的肱骨下段骨折，具備肱骨手術(shù)指征。（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。（4）心、肺、肝、腎功能正常。排除標準：（1）有神經(jīng)及神經(jīng)肌肉疾病、糖尿病。（2）凝血功能異常。（3）對羅哌卡因過敏。（4）注射部位感染。（5）鎮(zhèn)痛性麻醉藥物使用者。（6）不愿意參與本研究。本研究經(jīng)中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準，批準號：［2017］013-1，所有患者簽署知情同意書。3組患者各項基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparisonofbasicdatabetweenthethreegroups表1 3組患者的基線資料比較 （n=30）

1.2方法

1.2.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d對手術(shù)患者進行常規(guī)術(shù)前訪視，明確患者一般資料和手術(shù)類型，告知患者麻醉方式和可能存在的不良事件，簽署知情同意書。向患者介紹疼痛數(shù)字評分（NRS）方法，并指導(dǎo)患者如何評估，囑患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。

1.2.2麻醉方法 患者入室后監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)血壓。開放外周靜脈通路輸注乳酸林格液。由不參與數(shù)據(jù)采集和分析的麻醉醫(yī)師根據(jù)入組情況配制局麻藥，3組麻醉藥物配方均為0.75%羅哌卡因（Naropin，AstraZeneca AB，瑞典）150 mg用生理鹽水稀釋至32 mL，稀釋前D2.5、D5組分別加入地塞米松2.5 mg、5.0 mg，C組不添加地塞米松，稀釋完畢后分別標記為配方①、②、③。主麻醫(yī)師不清楚患者入組情況及所使用的局麻藥配方。麻醉穿刺方法：患者取平臥位，患肢置于休息位，給予鹽酸羥考酮0.1 mg/kg后，使用高頻超聲探頭在鎖骨上進行臂叢短軸掃描，當超聲圖像清楚顯示鎖骨下動脈、第一肋、胸膜及臂叢時，利用平面內(nèi)技術(shù)，由外向中線用配制好的局麻藥進行鎖骨上入路臂叢多點阻滯［7］。D2.5組、D5組和C組分別給予標號①、②、③事先準備好的局麻藥。

1.3觀察指標 每隔3 min對患者的感覺和運動阻滯程度進行評估。通過針刺皮膚對患肢感覺阻滯進行等級評估：2分為正常感覺，無阻滯；1分為針刺感消失，痛覺消失；0分為觸覺消失，完全阻滯。感覺阻滯起效時間為注藥后至上肢感覺阻滯為0分的時間；感覺阻滯時間為注藥后至術(shù)后第1次需要鎮(zhèn)痛藥物時間。通過拇外展（橈神經(jīng)）、拇內(nèi)收（尺神經(jīng)）、拇對掌（正中神經(jīng)）及肘屈（肌皮神經(jīng)）的運動對運動阻滯進行等級評估：2分為正常運動，無阻滯；1分為肌力減弱，手指可動；0分為無運動，完全阻滯。運動阻滯起效時間為注藥后至運動阻滯為0分的時間；運動阻滯時間為注藥后至運動完全恢復(fù)的時間。如果30 min后感覺、運動阻滯未達到0分，記為阻滯不成功，改為全身麻醉，剔除后續(xù)研究。記錄患者術(shù)后12、24、48 h內(nèi)靜止和活動下NRS及術(shù)前、術(shù)后手指血血糖值。當心率（HR）＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg；平均動脈壓（MAP）低于基礎(chǔ)20%時靜脈注射麻黃素5 mg；SpO2低于0.90時患者進行面罩給氧。患者術(shù)后NRS＞3分時，靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，給藥后15 min后NRS仍然＞3分，再靜脈注射鹽酸羥考酮5 mg。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)使用帕瑞昔布鈉和鹽酸羥考酮的劑量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用±s表示，采用單因素方差分析進行比較，組間多重比較用LSD-t法。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）的形式描述，采用Kruskal-WallisH檢驗進行比較，組間多重比較時調(diào)整檢驗水準α=0.016 7。配對資料使用配對t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者感覺、運動阻滯起效時間，術(shù)后第1次需要鎮(zhèn)痛藥物和運動阻滯時間的比較 3組患者感覺、運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D2.5、D5組患者第1次需要鎮(zhèn)痛藥物時間和運動阻滯時間顯著長于C組（均P＜0.01），見表2。

2.2 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)帕瑞昔布鈉和羥考酮用量比較 D2.5組患者術(shù)后帕瑞昔布鈉用量低于C組（P＜0.05）；D5組患者術(shù)后羥考酮用量低于C組（P＜0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of the onset time of sensory and motor block,the time of the first analgesic administration after surgery and the duration of motor block between the three groups表2 3組患者感覺、運動起效時間，術(shù)后第1次需要鎮(zhèn)痛藥物及運動阻滯時間的比較 （n=30，min）

Tab.3 Comparison of dosages of parecoxib sodium and oxycodone hydrochloride 48 hours after surgery between the three groups表3 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)帕瑞昔布鈉和羥考酮用量比較（n=30，mg）

2.3 3組患者術(shù)后不同時間點靜止和活動下NRS比較 術(shù)后12 h，D2.5、D5組患者靜止和活動下NRS顯著低于C組（均P＜0.01）；術(shù)后24 h，3組患者靜止下NRS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，活動下NRS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后48 h，3組患者靜止和活動下NRS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

Tab.4 Comparison of NRS at different time points after surgery between the three groups表4 3組患者術(shù)后不同時間點靜止和活動下NRS比較（n=30，分）

2.4 3組患者術(shù)前和術(shù)后血糖比較 3組患者術(shù)前血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D2.5、D5組患者術(shù)后血糖值高于C組（均P＜0.01）；D2.5、D5組患者術(shù)后血糖值高于術(shù)前（均P＜0.01），見表5。

Tab.5 Comparison of preoperative and postoperative blood glucose levels between the three groups表5 3組患者術(shù)前和術(shù)后血糖值的比較（n=30，mmol/L）

2.5 3組間患者的不良反應(yīng)比較 D2.5、D5及C組患者中分別有2例、2例和1例患者出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/min），經(jīng)靜脈注射阿托品0.5 mg后好轉(zhuǎn)。3組患者中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、低血氧等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著ERAS理念的提出，術(shù)后完善鎮(zhèn)痛對患者恢復(fù)至關(guān)重要。長效局麻藥羅哌卡因的作用時間在8～14 h，對于白天實施手術(shù)的患者，夜間需要給予鎮(zhèn)痛藥物［8］，或?qū)嵤┻B續(xù)神經(jīng)阻滯進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，這樣會增加技術(shù)難度和護理要求［9］。延長單次臂叢神經(jīng)阻滯下行肱骨下段手術(shù)的患者術(shù)后第1次需要鎮(zhèn)痛藥物的時間很有必要。本研究結(jié)果顯示D2.5和D5組患者術(shù)后第1次需要鎮(zhèn)痛藥物的中位數(shù)時間分別為945 min和970 min，顯著優(yōu)于C組675 min，說明地塞米松可以延長神經(jīng)阻滯時間，和其他研究［1-3］結(jié)果一致。

Woo等［4］比較了2.5、5及7.5 mg地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯時間的影響。結(jié)果顯示，隨著地塞米松劑量增大，羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時間延長，但地塞米松5 mg是延長羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果的最高劑量。Albrecht等［6］比較了1、2、3及4 mg地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯的影響，結(jié)果顯示，不同劑量的地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯的影響沒有差異，從而認為地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯的影響不隨劑量變化而變化。以上2個臨床研究均是在全身麻醉復(fù)合臂叢下實施手術(shù)，可能會受到全身麻醉對臂叢阻滯的影響，從而干擾結(jié)果。本研究患者均在單一臂叢阻滯下實施肱骨下段手術(shù)，結(jié)果顯示羅哌卡因添加2.5 mg或5 mg地塞米松延長其臂叢阻滯的效果上沒有差異。

有研究表明，地塞米松能縮短羅哌卡因神經(jīng)阻滯時感覺和運動阻滯起效時間［10］；也有研究表明，地塞米松不會縮短羅哌卡因神經(jīng)阻滯時感覺和運動起效時間［11-13］。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因添加2.5 mg或5 mg地塞米松均未縮短其臂叢神經(jīng)感覺和運動阻滯起效時間。

使用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致患者血糖增高。本研究結(jié)果顯示，地塞米松組患者術(shù)后血糖值高于術(shù)前。同時地塞米松組術(shù)后患者血糖值高于對照組，兩者術(shù)后血糖值差異為1.0 mmol/L左右，略高于其他研究的0.6 mmol/L［6］，可能是因為本研究患者均在單一臂叢阻滯下完成手術(shù)，而其他研究是在全麻復(fù)合臂叢阻滯下完成手術(shù)，故后者術(shù)中應(yīng)激程度更低，術(shù)后血糖變化更小。

地塞米松用于神經(jīng)阻滯屬于超范圍用藥，所以在神經(jīng)阻滯時使用地塞米松最重要的是安全問題。Williams等［14］研究顯示兔神經(jīng)細胞暴露于地塞米松24 h不增加神經(jīng)細胞的凋亡，羅哌卡因復(fù)合低劑量地塞米松也不增加神經(jīng)細胞凋亡。Ma等［15］研究認為，地塞米松可以減少布比卡因神經(jīng)毒性作用。雖然目前尚未見有關(guān)外周神經(jīng)阻滯使用地塞米松安全性的臨床試驗，但局麻藥中添加地塞米松用于腕管綜合征治療已經(jīng)實施很多年，臨床證實這種方式安全有效。即便如此，如果低劑量地塞米松和高劑量地塞米松具有相似臨床效果，臨床使用時優(yōu)先選擇低劑量地塞米松。本研究結(jié)果顯示，2.5 mg和5 mg地塞米松具有相同的臨床效果，故筆者認為鎖骨上入路臂叢阻滯時，羅哌卡因復(fù)合2.5 mg地塞米松更加安全合理。