醫養結合型養老機構老年人服務需求屬性及影響因素

劉曉楚，蔚坤妍，顧 立，鞠 梅

（1.瀘州市人民醫院，四川646000；2.西南醫科大學附屬醫院；3.西南醫科大學藥學院；4.西南醫科大學護理學院）

老齡化已經成為影響世界人口發展的突出問題。老齡人口增速迅猛，我國老齡人口增速已超過世界老齡人口的平均年增速度。據國家統計局數據顯示，2018 年我國65 歲及以上老年人約1.67 億人，老年撫養比達16.8%，預計在2050 年前后，老齡人口將達到4.87 億人，成為世界上老齡人口最多的國家[1]。我國面臨著巨大的養老挑戰，傳統養老模式受到巨大沖擊。預計到2050 年，我國高齡老年群體中失能率將高達50%，高齡化、失能化、空巢化等突出的老齡化特征將對我國傳統養老模式造成進一步沖擊[2]。在我國“4?2?1”家庭存在顯性的子女和父母分開居住的特點以及家庭養老功能不斷弱化現象下，醫養結合型機構養老模式成為滿足老年人社會化養老需求、減輕家庭負擔的首要選擇[3]。老年人由于復雜的個體化差異，對于養老服務呈現出不同的需求程度及需求特征差異。但目前老年需求的相關研究多停留在個體需求表面[4?7]，將服務需求整體化、籠統化，并簡單以“需求率”為結論，而未對老年人的需求做出深度剖析和程度劃分。而據以往研究顯示，服務需求的準確識別有賴于對不同服務重要性進行判斷，而通過需求屬性劃分則可以反映各項服務之間的重要性差異[8]。東京理工大學質量管理教授狩野紀昭在20 世紀80 年代提出了魅力質量理論及理論分析模型，即Kano 模型[9]。該模型從發展至今已從單純的分析顧客滿意度進入了醫療衛生行業，目前已有學者采用該模型對臨床病人[10?11]、高齡孕婦及剖宮產術后病人[12?13]、失能老年人[14]及社區老年人[15]的服務需求進行分析，以一種新的方式重新審視了服務對象的需求重要性。基于此，本研究從提高醫養結合型養老機構老年人服務滿意度出發，通過Kano 模型來識別機構服務的提供與否和老年人滿意度提高或下降之間的關系，探討老年人對不同養老服務的需求屬性。因此，本研究基于Kano 模型，調查四川省多地區醫養結合型養老機構老年人服務需求屬性及其影響因素，以期為醫養結合型養老機構準確識別老年人的復雜性服務需求，促進機構養老服務提質增效，以提升機構吸引力提供一定的指導作用。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2019 年2 月—6 月，在四川省成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市抽取27 所醫養結合型養老機構老年人773 人作為調查對象。納入標準：①醫養結合型養老機構內年齡≥60 歲的老年人；②認知功能良好；③有讀寫或聽說能力；④知情同意參加調查。排除標準：①因身體或心理因素無法完成整個調查的老年人；②調查過程中不配合的老年人。本研究嚴格遵守知情同意原則、保密原則、不傷害原則；已經通過西南醫科大學生物醫學倫理委員會審批（編號：XNYD20190110）。

1.2 樣本量計算 依據Nunnally 等[16?17]對于Kano 模型理論問卷數量的確定原則，問卷發放的數量應>200，且應>該問卷總條目的10 倍，本研究中養老服務需求Kano 屬性問卷部分共64 個條目，初步推算出樣本量為640 份。在考慮到問卷回收中的遺漏或錯填、漏填等無效問卷的基礎上，決定再增加20%的樣本量，預計樣本量為768 份。在討論及綜合考慮后，最終決定每個地區發放問卷200 份，共發放問卷800 份，回收問卷795份，回收率為99.4%，經過檢查核對后剔除無效問卷22份，回收有效問卷773份，有效回收率為96.6%。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表 采用自制的一般資料調查表收集醫養結合型養老機構老年人的社會人口學特征及健康相關資料。社會人口學特征包括性別、年齡、子女數、退休前職業、婚姻狀況、文化程度、入住機構時長、每月機構照護費用、每月經濟收入、入住機構原因。健康狀況包括功能性共患病指數（Functional Co?morbidity Index，FCI）[18]、跌倒史、疼痛史。FCI 可以評估老年人常見疾病的患病情況，患有疾病計1分，不患病計0 分，所有得分相加為FCI，指數越高，說明患有的疾病種類越多。采用視覺模擬評分表（VAS）評估老年人的疼痛指數，0～10分代表從無疼痛到重度疼痛。

1.3.2 Barthel 指數評定表(Barthel Index，BI)[19]采用BI 量表測量老年人的日常生活活動能力（ADL），該量表包含10 項內容，每項內容根據自理程度評分，總分0～100 分，得分越高說明老年人的ADL 越好。該量表在本研究中的Cronbach′s α 系數為0.912。

1.3.3 孤獨感量表（the short?form of the UCLA Lone?liness Scale,ULS?8）[20]采用由Hays 與Di Matteo 在Russell 編制的UCLA?20 量表的基礎上簡化形成的ULS?8 量表評價老年人的孤獨程度。該量表包含6 個“孤獨”正序條目和2 個“非孤獨”反序條目，總分8～32分，得分越高表示孤獨程度越高。該量表具有良好的信效度，可以替代UCLA?20 來測量孤獨感，在本研究中的Cronbach′s α 系數為0.894。

1.3.4 Lubben 社會網絡量表(Lubben Social Network Scale,LSNS) 采用Lubben 等[21]編制的LSNS 量表測量老年人的社會支持情況。該量表包含6 個條目，其中3個條目測量家庭網絡情況，3個條目測量朋友網絡情況。總分0～30分，<12分表示社會網絡支持不足，≥12分表示社會網絡支持良好。該量表在本研究中的Cronbach′s α 系數為0.805。

1.3.5 醫養結合型養老機構老年人服務需求Kano 屬性問卷 自行設計，包括5 個維度、64 個條目，經檢驗，該 問 卷 正 向 問 題Cronbach′s α 系 數 為0.906，反 向問題Cronbach′s α 系數為0.898；內容效度評價結果顯示，其評價者間一致性水平（IR）為0.859，條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.833～1.000，全體一致S?CVI（S?CVI/UA）為0.859，平均S?CVI(S?CVI/Ave)為0.977。

1.4 Kano 模型 該模型將需求屬性劃分為5 種類型，包括必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求（A）、無差異型需求(I)、反向型需求（R）。Kano 模型通過特定的正向和反向問題設置，提供5 個備選答案，實現服務需求屬性的劃分（見表1），并根據需求屬性分類評估表（見表2）獲得每個服務對象對每項服務所做的類別判斷，對每項服務在不同需求屬性類別的分布進行頻率統計，并以出現頻率最高的屬性作為該服務的Kano 屬性。隨著Kano 模型在經濟、社會、醫療等各領域的廣泛研究與應用，部分學者對傳統模型的需求屬性劃分進行了改進細化。由于同一服務屬性內仍然存在重要性差異，因此，Shahin 等[22]在Kano 模型原先的5 種屬性劃分的基礎上將其改進為7 種。原先必備型需求（M）進一步細分為比較必備型需求（M1）、一般必備型需求（M2）、不太必備型需求（M3）3 種屬性，魅力型需求（A）進一步細分為比較魅力型需求（A1）、一般魅力型需求（A2）、不太魅力型需求（A3）3 種屬性，并且根據需求屬性的劃分，呈現出“M1>M2>M3”“A1

表1 Kano 問卷正反向問題設計表

表2 Kano 模型需求屬性分析表

1.5 質量控制 調查小組由經過統一培訓合格的本科及以上學歷醫學相關人員組成。調查開始前由調查人員采用統一指導語介紹問卷的目的和意義，其后一對一收集其相關資料。問卷通過調查者詢問，由老年人采取自我報告的形式回答。問卷當場發放，檢查后當場收回，保證問卷的完整性。

1.6 統計學方法 采用雙人核對錄入，以確保數據錄入正確。應用Excel 2010 軟件進行數據錄入，運用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理。其中計量資料若服從正態分布采用均數±標準差（±s）進行描述，若不服從正態分布則采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]進行描述；計數資料采用頻數和百分比進行統計學描述。

2 結果

2.1 養老機構老年人一般資料 773 名老年人年齡（82.95±6.15）歲；女性占76.6%；城鎮居民占75.2%；初中及以下占77.5%；FCI 評分為（2.91±1.60）分；VAS 評分為（3.66±2.37）分；大部分老年人為無配偶狀態；30.5%的老年人在1 年內出現過跌倒史，BI 評分為（65.37±23.95）分，ULS?8 評分為（19.90±5.61）分，451 人（58.3%）社會網絡支持不好。其他情況見表3。

表3 養老機構老年人一般資料（n=773）

2.2 醫養結合型養老機構老年人服務需求屬性情況 通過傳統Kano 模型的5 種屬性劃分，老年人在整體層面對55 項服務具有一定的需求，包括22 項必備型需求、7 項期望型需求、26 項魅力型需求，見表4。

表4 醫養結合型養老機構老年人整體服務需求屬性（n=773） 單位：人

（續表）

2.3 醫養結合型養老機構老年人服務需求屬性的影響因素分析 基于改進Kano 模型對老年人的服務需求屬性的劃分，對各服務項目需求屬性賦值（M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0），以醫養結合型養老機構老年人服務需求屬性總分為應變量，將本研究問卷中涉及的16 個測量指標劃分為個體特征（性別、年齡、文化程度、戶口所在地、退休前職業、月收入）、健康相關狀況（跌倒史、FCI 評分、VAS評分、ULS?8 評分、自理能力等級）和家庭社會支持情況（婚姻狀況、子女數量、社會網絡支持、每月機構照護費用、入住機構時長）3 個方面，并作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，入選變量標準為α=0.05，剔除變量標準為α=0.10。對于上述變量的賦值情況見表5。通過多元線性逐步回歸分析，共有10 個變量進入回歸方程。經檢驗F=124.088（P<0.001），調整后R2為0.615 ，D?W 值為1.741。見表6。

表5 變量賦值情況

表6 醫養結合型養老機構老年人服務需求影響因素的多元線性逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 Kano 模型下服務需求屬性的整體表現 本研究結果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，在64 項養老服務中，老年人對其中55 項養老服務具有一定的需求且大多數服務需求屬性較高，反映出老年人對醫養結合養老服務需求的普遍性及依賴性，也說明了老年人對于機構養老服務模式已經形成了“慣性依賴”，這也可能與本研究選取的老年人均在養老機構內入住1 年及以上，且整個老年群體呈現出的高齡、多病、失能等特征密切相關。整體養老服務呈現出四大需求屬性劃分：①必備型需求作為最重要、理應首先得到滿足的服務需求，體現了老年人最為“依賴”的服務內容，它的滿足與否，將對老年人的養老服務滿意度產生最為重要的影響。在本研究中，老年人的必備型需求共有22 項，主要分布在生活照料和環境安全服務中。與楊璐等[23?24]分別對上海市、廣州市機構老年人的調查結果相似，生活照料服務是老年人生理保障的基礎，在老年人的服務需求中處于不可忽視的重要地位。其次，本研究結果也突顯出了老年人對于養老機構的基礎設施及安全保障設備的高層次要求，而目前大多數針對機構老年人服務需求的研究[25?26]都未將老年人對環境安全的需求納入研究中考慮，在經濟社會快速發展的情況下，這將在很大程度上造成對老年人安全服務需求的忽視或低估。②期望型需求是老年人表現出的主觀期盼、預想的需求，包含有“想要”“期待性”的意義。它的提供與否將對老年人養老服務滿意度的提高或下降產生線性影響。老年人的期望型需求共有7 項，涉及生活照料及醫療保健、心理服務等方面，反映了老年人對機構養老服務需求的普遍性。③魅力型需求是超出老年人預期的需求屬性，此類屬性服務的提供將更有利于提升老年人對于機構養老服務的滿意度。本研究中老年人的魅力型需求共有26 項，主要分布在醫療照護、健康保健和心理社會支持中，反映了機構老年人在低層次的生理、安全的需求滿足的前提下，在超出預期基礎上，對醫療、保健和心理方面的高層次補充性服務需求延伸，體現了目前老年人的養老服務需求已由傳統生活照料模式向“醫”和“養”并重模式的轉變。④無差異性需求具有無關緊要的特點，該服務的提供與否對滿意度均不存在影響，而本研究中老年人僅對9項服務呈現出無差異型需求，這也再次說明了本研究中機構老年人對整體養老服務需求的普遍性。

3.2 醫養結合型養老機構老年人服務需求的影響因素

3.2.1 個體特征因素對養老服務需求的影響 本研究結果顯示，個體特征中年齡、月收入、文化程度、戶口所在地是老年人養老服務需求的主要影響因素（P<0.05）。首先，年齡因素對于老年人的養老服務需求有著較為突出的影響作用，年齡越大的老年人對于醫養結合養老服務存在更強烈的需求。與以往的研究結果[27?28]相似，隨著老年人年齡的增長及自我滿足功能的下降，老年人對于機構提供的正式養老服務的“高依賴性”傾向在高齡群體中凸顯。究其原因可能與本研究中多數老年人呈現出的高齡且年齡差距較大等特征有關，因此呈現出的不同年齡老年人的養老服務需求差異較為明顯。其次，老年人月收入也是其養老服務需求的主要影響因素。老年人的經濟收入直接影響其養老服務的支付能力和支付意愿，因此，每月經濟收入水平越高的老年人，對于養老服務有著更強的購買力，不僅對養老環境有著更高的要求，而且對于高層次的養老服務也表現出更加強烈的需求屬性。另外，文化程度也有一定的影響作用，整體表現為文化程度越高，對于養老服務的需求程度也越高。在醫養結合養老服務模式快速發展的社會背景下，文化程度越高的老年群體，隨著對醫療和養老結合模式認知的提高，不僅會在養老模式選擇中更加傾向于這種新型養老模式，并且在自我需求滿足與家庭滿足之外將會對醫養結合養老服務有著更高的接受度和要求[29?30]。最后，老年人的戶口所在地也對其養老服務需求有較普遍的影響。相對于農村老人，城鎮老年人對于機構環境、醫療保健、心理支持等方面有著更高的需求。究其原因，可能是城鎮老年人的經濟能力更強且社會養老保障體系更加完善，對于養老服務有著更強的購買力，進而使得其養老服務需求主要表現為由供給主導。農村老年人的服務需求主要受供給和客觀需求的共同驅動，但由于多數老年人的養老服務費用主要由其子女負擔，因此其養老服務需求存在“強需求”與“弱表達”的矛盾[31]，并且其對服務的“強需求”往往還會被其“弱表達”所掩蓋。因此，農村老年群體往往呈現出對養老服務客觀需求與主觀獲取的倒置，進而表現出的養老服務需求水平具有隱匿性。這種對需求的低回應，往往會導致機構在養老服務分配時，造成對農村老人客觀服務需求的“漠視”，導致分配不公平、需求不對等現象。

3.2.2 健康相關因素對養老服務需求的影響 本研究結果顯示，健康相關因素中自理能力等級、FCI 評分、ULS?8 評分是老年人養老服務需求的主要影響因素（P<0.05）。首先，自理能力等級不僅是影響老年人養老服務需求的關鍵因素，還是老年人社會化養老服務需求的硬性約束條件[32]，并由此激發出老年人對于養老服務的潛在需求。失能化是我國老齡化進程中的突出特點，隨著自理能力的不斷下降，老年人在基礎性生活照護服務外，往往還需要更高層次的醫療、健康、心理等服務支持[33]。醫養結合養老服務模式可以為老年人提供全方位的養老照護服務，成為失能老年人的第一選擇，與相關研究[34]結論相一致。其次，FCI 評分影響作用也較普遍，FCI 評分越高的老年人，對于整體養老服務有著更高需求。多病共患的老年人，往往需要長期服藥、隨訪、就醫，一方面造成了其生活的不便；另一方面也增加了此類老年人對于醫療保健等服務的迫切需求，也進一步解釋了老年人由于失能導致的自我滿足能力不足時產生的養老服務“高依賴”現象。此外，孤獨感的影響作用也不可忽視，高孤獨感老年人的服務需求主要集中在心理社會支持類服務中，此類老年人會表現出改變生活現狀、減輕家庭負擔的期待性心理，愛與被愛的需求劇增，從而呈現出更高的心理社會支持等需求傾向。

3.2.3 家庭社會支持因素對養老服務需求的影響本研究結果顯示，家庭社會支持因素中每月機構照護費用、子女數量、婚姻狀況是養老服務需求的主要影響因素（P<0.05）。其中，每月機構照護費用的影響作用較顯著，照護費用越高的老年人對于整體養老服務的需求程度越高。普遍來說，不論是機構之間還是同一機構內比較，付出的養老成本往往與其獲取的服務數量、質量成正比。因此，支付養老照護費用越高的老年人往往會對養老服務有更多、更高的需求。其次，子女數和婚姻狀況也是養老服務需求的主要影響因素。子女數越少、無配偶的老年人由于家庭主要支持力量的缺失，在生活照料、心理社會支持等方面產生了顯著的需求。

4 小結

四川省醫養結合型養老機構老年人服務需求整體呈現出“高依賴性”和“高期待性”特征，并受自理能力等級、年齡、每月機構照護費用、月收入、FCI 評分、子女數量、文化程度、孤獨感、戶口所在地、婚姻狀況的影響。醫養結合型養老機構應該根據不同特征因素對醫養結合型養老機構老年人服務需求的影響作用，結合老年人復雜的個體特征差異，在老年人服務需求的探究及優先滿足中，注意對老年人進行特征群體的劃分及需求的差異性滿足。建議相關養老機構建立菜單化的服務提供模式，依據整體服務的普遍需求屬性制定養老服務的“共性菜單”。雖然共性特征存在，但部分老年群體依舊對于不同養老服務或是同一養老服務存在需求差異，基于此，在“共性菜單”之外，“服務菜單”還應向個性化、差異化的服務提供延伸。由此，建議機構在識別高需求群體基礎上將老年人需求的共性與個性相結合，制定“基礎保障”+“個性選擇”的彈性服務菜單。