急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化風險預測模型的構建

肖靜怡，謝小華，*，潘 璐，熊小云，鄧麗萍，馬家惠，楊 潔，張培瑤

（1.廣州醫科大學護理學院，廣東510000；2.深圳市第二人民醫院；3.安徽醫科大學深圳二院臨床學院；4.南昌大學護理學院）

早期神經功能惡化（early neurological deterioration,END）又稱為進展性腦卒中，在急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）病人中的發生率為26%～40%[1?2]，與病人不良預后密切相關。研究報道，與病情穩定的病人相比，END 病人3 個月后發生殘障的風險高34 倍，死亡的風險高4.8 倍[3]。前期研究將危險因素作為預測END 發生的重要指引，然而END 預測僅僅依靠單個危險因素科學性尚欠缺。針對急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化發病特點，研究者應結合多個危險因素對END 進行聯合預測，并探索開發出特定的預測工具。目前，大部分研究集中在END 的危險因素 分 析 上[4?6]，針 對END 預 測 模 型 研 究 較 少[7?8]，部 分END 預測模型包含較多的評估指標，評估過程復雜，護士臨床應用耗時，臨床推廣使用受限。因此，本研究旨在構建更為方便、快捷，且評估效能較高的END 風險預測模型,以期早期預測END 的發生。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017 年1 月—2018 年12 月在某三級甲等醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標準：符合2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[5]，并經頭顱CT 或（和）MRI 檢查確診；急性起病；年齡≥18 歲；急性缺血性腦卒中發病24 h 內入院的病人。排除標準：頭顱CT 顯示為出血性腦卒中或混合型腦卒中；合并其他嚴重疾病如惡性腫瘤,嚴重的心、肝、腎、肺疾病；病案資料不完整；精神疾病或認知障礙；靜脈內注射組織纖溶酶原激活劑（rt?PA）治療或血管內治療的病人[6]。本研究為回顧性研究，已獲得醫院倫理委員會審批。共納入研究對象365 例，按是否發生END 分為END 組65 例和非END組300 例。END 組：男43 例，女22 例，年 齡36～89（64.16±12.46）歲。非END 組：男195 例，女105 例，年齡25～92（67.32±13.58）歲。兩組病人性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床資料調查表 自行設計臨床資料調查表，內容包括3 個部分，第1 部分為一般資料，包括性別、年齡、入院體溫、血壓、既往史［飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、短暫性腦缺血發作史（TIA）、陳舊性心肌梗死、冠心病、高血脂］以及美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、WORSEN 評分、住院天數等；第2 部分為實驗室資料，均為入院首次檢查結果，包括三酰甘油、總膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、白細胞、血尿酸等；第三部分為影像學資料，包括腦卒中分型、腦梗死最大直徑、大腦中動脈M1 段狹窄、基底節梗死、腦橋梗死、頸動脈中重度狹窄、大動脈粥樣硬化等。

1.2.2 NIHSS 總分為0～42 分，常用于評估病人腦卒中的嚴重程度，以及預測腦卒中進展和病人預后[9?10]，包括意識、視野缺失、眼球運動、面癱、感覺、語言、上下肢運動、協調性、構音障礙及忽視等方面，評分越高，表示神經功能缺損越重[11]。病人入院時采用NIHSS評估其神經功能缺損程度，并記錄為基線NIHSS 評分。本研究結局指標END 定義為在入院7 d 內NIHSS 評分較 基 線 增 加≥2 分[4,12?13]。

1.2.3 WORSEN WORSEN 評分表是由日本學者根據END 發生的危險因素構建的，共6 項內容：①糖化血紅蛋白>7.4%(1 分)；②陳舊性心肌梗死病史（2分）；③影像學結果，包括頸內動脈狹窄（3 分）、大腦中動脈M1 段狹窄（2 分）、基底節梗死（1 分）、腦橋梗死（1分）、其他（0 分）；④腦梗死直徑15～30 mm（1 分）；⑤低密度脂蛋白膽固醇>3.64 mmol/L(1 分)；⑥入院24 h NIHSS 評分>8 分（2 分）。該評分表分值為0～10 分，預測EDN 發生的最佳界值為3 分[8,14]，本研究以此為參照模型，構建具有更佳預測效能的模型。

1.3 資料收集方法 由經過統一培訓的資料調查員通過閱讀電子病歷，收集病例信息，填寫調查表，采取不記名形式進行記錄。

1.4 統計學方法 使用Epidata 3.1 軟件進行雙人數據錄入，不一致數據再次核對原始病例資料，確保數據準確，建立數據庫并進行統計分析。采用SPSS 16.0軟件、Empower Stats 與R 軟件進行統計描述和分析。計量資料用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數資料用頻數（百分比）表示，采用χ2檢驗。多因素分析篩選獨立危險因素，并構建END 的風險預測模型，采用ROC 曲線評價該模型的預測效能。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組實驗室及影像學指標比較（見表2）

表2 兩組實驗室及影像學指標比較

2.3 END 影響因素多因素分析（見表3）

表3 END 影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 END 預測模型的預測效果 將多因素分析中具有統計學意義的危險因素賦值后構建模型，最終建立方程logit(END)=?3.778 08+0.295 91×基線NIHSS評分+1.418 06×(頸動脈中重度狹窄=1)+2.142 40×(大腦中動脈M1 段狹窄=1)+0.698 84×(血糖=1)，具體賦值見表4。END 風險預測模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.879，95%CI（0.829，0.928），以約登指數最大（0.661）選擇最佳臨界值為?1.536，特異度為84.38%，敏感度為81.67%，準確性為83.91%，陽性似然比為5.227，陰性似然比為0.217，陽性預測值為0.521，陰性預測值為0.957。此外，單個指標基線NIHSS評分、血糖、頸動脈中重度狹窄、大腦中動脈M1段 狹 窄 的AUC 分 別 為0.843[95%CI(0.788，0.898)]，

0.634[95%CI（0.561，0.706）],0.575[95%CI(0.512,0.632）、0.566[95%CI（0.519，0.614）]。WORSEN 評 分 的AUC為0.817，最佳截斷點為3 分，特異度為78.47%，敏感度為70.00%，準確性為77.01%。END 風險預測模型與WORSEN 評分比較差異有統計學意義（P=0.021），詳見圖1。結果提示END 的風險預測模型預測效能更佳。

表4 END 風險預測模型危險因素賦值表

圖1 END 風險預測模型與WORSEN 評分的ROC 曲線

3 討論

3.1 構建END 風險預測模型的意義 END 在急性缺血性腦卒中病人中的高致殘率、高病死率，揭示在病人入院時進行早期評估與預防具有積極意義。既往研究結果顯示，END 病人的住院時間更長，提示發生END 后，大部分急性缺血性腦卒中病人需要更長的功能康復時間，增加了病人的醫療負擔。前期研究集中探討END 的發病機制、危險因素等，因此，需要更多的研究關注開發有效的早期評估工具，以預防END 的發生、發展。護士通常是發現病人病情變化的首要角色，采用恰當的評估工具，可提高護理工作效率。本研究構建的END 風險預測模型可在病人入院時及時評估并關注高風險病人，采取恰當的應對措施，如關注病人的血糖情況、監測頸動脈中重度狹窄或（和）大腦中動脈M1 段狹窄的病人等。

3.2 急性缺血性腦卒中病人發生END的獨立危險因素

3.2.1 基線NIHSS評分 本研究結果顯示，基線NIHSS評分是END 的獨立危險因素，與既往的研究[15?16]結果一致。基線NIHSS 評分越高預示急性缺血性腦卒中病人神經功能損傷程度越重，梗死面積或水腫面積大。研究表明，在NIHSS 評分>7 分的病人中END 發生率為65.9%，而在NIHSS 評分≤7 分的病人中END 發生率為14.8%[10]。也有研究表明，基線NIHSS 評分>14分是END 的獨立危險因素[16]。醫護人員應重點觀察基線NIHSS 評分高的病人，一旦出現病情變化，及時給予有效干預，或被納入高度依賴性或重病特別護理鄰域進一步救治。

3.2.2 影像學指標 本研究結果顯示，大腦中動脈M1 段狹窄、頸動脈中重度狹窄是END 的危險因素，與相關研究[17?18]結果一致。大腦中動脈M1 段狹窄、頸動脈中重度狹窄可能阻礙有效側支循環的建立，導致腦梗死區血液供應不足，缺血缺氧加重，引起缺血半暗帶不可逆性損傷，從而導致END。既往研究報道，穩定斑塊、改善腦部供血等措施能有效降低END 的發生率[19]。因此，護士要積極落實病人的影像學相關檢查，并密切關注檢查結果。對于高危病人，護士應提高警惕，加強觀察病人的神經功能狀態，并積極落實相關治療措施。

3.2.3 血糖 發病時高血糖水平是END 的獨立危險因素[17,20]。處于缺氧狀態的腦組織極易發生無氧糖酵解，大量葡萄糖被分解為丙酮酸，繼而被還原為乳酸于腦細胞內大量堆積，而較高的入院血糖水平將加重這一過程[19]。高血糖的負性作用表現在減少再灌注療效及再通的可能性，增加再灌注損傷等[21]。一項系統綜述表明，血糖管理最好于急性缺血性腦卒中后的12 h內開始[22]。這提示護理人員加強危重病人血糖的監測和管理，給予相關的飲食指導和運動指導，加強病人的自我管理。

3.3 END 風險預測模型應用效果較好 AUC 評價模型的擬合效果，AUC 越接近1，表明模型的擬合程度越好。本研究建立的預測模型AUC 為0.879，表示預測 價 值 中 等[23]；WORSEN 評 分 預 測 效 能（AUC=0.817）低于本研究的預測模型，且兩模型評分比較差異有統計學意義（P=0.021）；模型中單個指標預測END 的AUC 均低于本預測模型，提示預測模型的指標選擇合理，預測效能較好。此外，本預測模型的特異度、敏感度、準確性均高于WORSEN 評分，并且評估過程更為簡便。在病人完成首次檢查后，本模型即可應用于評估急性缺血性腦卒中病人發生END 的風險，結合護理分級標準，適當增加對病人神經功能受損情況的評估，提出預見性的護理方案。

4 小結

本研究構建了急性缺血性腦卒中病人發生END的風險預測模型，適用于腦卒中急性期住院病人，并且所需的指標獲取較為簡單，評價更為便捷。同時，模型具有較好的預測價值，可為早期評估END 的發生風險以及早期預防提供參考。