達芬奇機器人食管裂孔疝修補術臨床療效分析

賈卓奇 周維茹 陳南征 賀海奇 李碩 馬磊 張勇 張廣健 付軍科

食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）是一種常見的解剖缺陷，指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔進入胸腔引起的疾病。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由反流入食管的胃、十二直腸內容物引起的一系列燒心、反酸、氣短等癥狀，是HH最常見的伴隨癥狀。西方國家HH伴有GERD者患病率高達10%～20%［1］。近年來，中國發病率有明顯上升趨勢，部分地區甚至接近歐美水平。手術是治療食管裂孔疝的重要手段。微創HH的廣泛應用，明顯減少了手術創傷，出血更少，并發癥率降低、住院時間縮短、生活質量明顯提高［2］。近年來機器人技術也逐步應用于微創外科領域，取得了較好療效。達芬奇外科手術系統具有三維立體圖像、超高清的手術視野以及極具靈活性的手術器械，實現了手術的高度靈巧性和穩定性，克服了腹腔鏡手術二維視覺及操作自由度受限的缺陷，具有明顯的優勢［3］。但相關的臨床療效并未見報道。因此，本文采用2016年4月至2019年6月于西安交通大學第一附屬醫院胸外科所行達芬奇機器人HH修補術的患者10例數據，現分析評估其臨床療效。

資料與方法

一、對象

納入自2016年4月至2019年6月，由西安交通大學第一附屬醫院胸外科行達芬奇機器人HH修補術患者共10例，其中男性6例，女性4例，年齡范圍37～71歲，平均為（60.6±9.5）歲，身體質量指數（body mass index，BMI）平均為（28.5±1.5）kg/m2。本研究經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

二、診斷標準、納入與排除標準

1.診斷標準：10例患者術前常規行胃鏡、胸及上腹部電子計算機斷層掃描及上消化道造影確診為HHⅡ/Ⅲ型（見圖1），符合2013年美國胃腸內鏡外科醫師協會HH治療指南［4］提出的HH診斷標準。行食管24 h pH監測及測壓檢查，8例患者按《胃食管反流病外科診療共識（2019版）》提出的GERD診斷標準［5］確診為典型的反流性食管炎。

2.納入標準：所有患者均經過規范內科治療失敗，或難以耐受內科治療，符合手術適應證，且均可耐受。ASAⅠ～Ⅱ級。充分知情告之后自愿選擇達芬奇機器人手術。

3.排除標準：有急性感染，嚴重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害，凝血功能障礙的患者；術前檢查發現其他病變需改變手術方式；既往腹部手術史腹腔粘連嚴重者；重度肥胖者（BMI＞30 kg/m2）；HH修補術后復發者；既往行其他抗反流手術者；術后未能規律隨訪的失訪患者。

圖1 術前胃鏡/CT/上消化道造影提示HH伴反流性食管炎

三、手術方法

1.HH修補術：患者取平臥位，行氣管插管全麻，頭高腳低；助手站于患者右側，應用3個機械臂，機器人戳卡位置（見圖2）。調試機器人系統準備完畢后，于臍左上方切口建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，于劍突下置入肝臟拉勾以協助顯露術野。1號機械臂應用機器人超聲刀，2號機械臂為雙極無損抓鉗，先打開疝囊，將疝入胸腔的胃及食管下段拖至腹腔（見圖3A）。超聲刀切開小網膜囊及肝胃韌帶，注意避免游離過深，充分保護迷走神經分支和食管肌層，直至充分顯露食管下段及雙側膈肌腳。此時將1號臂機器人超聲刀更換為機器人針持，助手通過紗布條將食管下段向左下方牽拉，充分暴露雙側膈肌腳（見圖3B），行間斷縫合打結牢靠，縮小食管裂孔，最后1針與食管留出1 cm的空隙。術中探查疝環超過5 cm或膈肌腳過于薄弱，則應用無張力補片進行修補，補片應覆蓋疝環緣超過2 cm。修建好補片形狀及大小，機器人縫合補片固定于膈肌腳兩側（見圖3C）。

圖2 機器人HH修補術戳卡位置

圖3 機器人HH修補術

2.抗反流手術：游離部分胃底，留出3 cm的空隙；再離斷脾胃韌帶直至胃底，游離胃近端大彎側和胃近端小彎處，必要時切斷胃短動靜脈的1～2支；打開全膈食管筋膜，鈍性游離食管下段及后方，自脾下極離斷脾胃韌帶至食管左側膈食管筋膜。2號機械臂抓鉗夾持胃底大彎邊緣胃壁組織，經食道后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，1號機械臂更換機器人針持后，間斷縫合2～3針，打結后完成寬約2 cm的360°Nissen胃底折疊術（見圖3D）。將胃底縫合1～2針固定于膈肌腳。檢查無出血及異常后，撤離機械臂，關閉氣腹，縫合切口。

值得提出的是，10例均為全機器人下縫合操作，前7例為機械臂下間斷縫合膈肌腳、固定補片及胃底折疊，后3例行胃底折疊時應用了強生STRATAFIX倒刺線行連續縫合，效果較好。

四、術后處理

術后24 h無異常可停心電血氧監護，待無腹部脹氣或已排氣后拔除胃管；先經口進流食，逐步過渡至軟食、普食，注意少食多餐，術后早期下床活動，避免劇烈咳嗽、嘔吐引起腹內壓升高。出院后繼續口服質子泵抑制劑，逐漸恢復日常生活，避免勞累。

五、觀察檢測指標

在LinkDoc數據庫系統中提取手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、疝環直徑、是否行胃底折疊及補片修補、經口進食時間、術后住院時間、住院總花費等。記錄患者術后并發癥發生情況。術后連續隨訪，并以消化病生存質量指數（gastrointestinal lebens qualities index，GLQI）為標準［6］為患者術前、術后3個月及6個月時的生活質量進行評分，GLQI問卷中共36個問題，包括典型消化道癥狀，生理功能狀態，社會生活狀態，心理精神狀態和醫學治療的壓力五個方面，每方面30分，總分150分，得分越高說明生活質量越好，手術療效越好。

六、統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示；GLQI評分數據兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、納入本研究患者的術中及術后情況

2例患者疝環直徑＜5 cm，僅行裂孔疝修補，未應用補片，余8例患者應用補片行縫合修補。2例患者術前24 h測酸結果排除GERD，未行抗反流手術，余8例患者均行Nissen胃底折疊術。1例高齡患者術后3 d出現發熱、肺部感染，經積極抗炎對癥治療好轉出院；1例患者術后進食有輕度吞咽不適，經治療后好轉，余患者無并發癥發生。見表1。自手術日期隨訪至術后6個月，患者癥狀均明顯好轉，無復發及其他不適。

二、患者的手術指標

疝環直徑平均為（5.4±1.4）cm；手術時間平均為（141.8±20.2）min；術中出血量平均為（64.0±24.5）ml；10例機器人手術無中轉開腹。術后經口進食時間平均為（3.6±1.1）d；術后住院時間平均為（3.7±1.8）d。住院總花費平均為（56 898.6±9836.6）元。

三、術后近期生活質量

GLQI評分結果顯示，術前、術后3個月及術后6個月GLQI評分分別為（93±7.8）、（124±8.8）、（127±7.66）。術后3個月和6個月得分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后3個月和6個月得分差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

討 論

外科治療HH已有200多年的歷史，最初治療的重點是缺損修補，但改善反流癥狀并不理想。直到1956年Nissen胃底折疊術的問世，因其抗反流效果十分顯著，使得該理念深入人心。近年來，隨著微創技術在外科的迅速進展，腹腔鏡下HH修補聯合Nissen胃底折疊術，因其切口小、愈合快、并發癥少的優點等優勢，已成為治療HH常用的手術方式［7-9］。2004年約翰霍普金斯醫學院的Hanly等［10］首次報道了機器人輔助18例HH修補術及57例Nissen胃底折疊術，結果發現機器人組疝修補效果，和術后復發情況均優于腹腔鏡組。隨后的多項研究結果也證實了達芬奇機器人HH修補術安全有效［11，12］。術后并發癥率較低，較腹腔鏡手術創傷小、恢復快［13，14］。但目前國內外開展機器人HH修補術的中心較少，相關研究仍不足。

一、達芬奇機器人HH修補術的安全性

本研究納入了10例達芬奇機器人HH修補術患者，確診為Ⅱ/Ⅲ型伴有GERD，術中無意外及中轉發生。術后出現2例并發癥，1例高齡患者術后第3d出現肺炎，另1例患者出現輕度吞咽不適考慮折疊縫合過緊所致，均經治療后好轉，無嚴重并發癥發生，術后90 d死亡率均為0。隨訪至術后6個月，癥狀均明顯改善，無疝復發及其他不適，說明達芬奇機器人HH修補術安全可行、近期療效較好。

二、達芬奇機器人HH修補術的優勢

本研究初期臨床經驗顯示，達芬奇機器人食管裂孔疝修補術具有一定優勢。（1）傳統腹腔鏡下是典型的二維平面化視野，若患者肥胖、疝囊粘連時游離辨認十分困難，而達芬奇機器人系統為三維高清成像，術者在立體的圖像下可以清晰辨認精細解剖結構，利于提升手術精確度［15］。（2）應用高精度、穩定防抖的機械臂無損鉗鉗夾、推擋組織，配合助手牽拉，能改善術野暴露面積，尤其在游離食管下段、顯露雙側膈肌腳過程中，可有效避免腹主動脈、胃壁及食管壁的誤傷，仔細辨認迷走神經分支防止誤損傷，以促進術后胃腸功能恢復［16］。（3）鏡下縫合一直是HH修補術的難點和要點，術者須歷經一定學習曲線，完全掌握后方能安全的進行手術操作。（4）國內外有較多研究應用釘合器進行固定補片，盡管較為快捷，但仍存一定風險，一旦操作不當，損傷腹腔血管會導致致命大出血，本研究未應用釘合器，可避免腹腔殘留異物。（5）傳統腹腔鏡術者長時間站立操作，尤其在腹腔粘連嚴重、疝囊巨大或患者肥胖等困難操作情況下，最關鍵的縫合固定環節一旦出現疲勞操作，會危及患者安全，影響手術效果。本研究中術者坐于操作臺前，雙側前臂受支撐，非常符合人體工程學，不易疲勞，使得復雜耗時的HH修補術也能輕松以高質量完成［17］。

表1 患者臨床資料和手術指標

表2 手術前后GLQI評分對比

三、HH術中常見問題

腹腔鏡下縫合固定補片時，常見的問題有操作空間狹小，術野顯露欠佳，術者雙手器械活動范圍受限，相互影響會導致縫合打結異常困難、耗時。而且縫合過深可能導致周圍組織損傷，縫合過淺都會使組織切割撕裂，因此補片縫合固定的質量決定了手術療效和術后復發情況［18］。本研究完全應用達芬奇機械臂進行手工縫合，狹小的空間內能充分體現優勢，機械臂防抖、穩定、多自由度的特點使得縫合打結更靈巧更省時，而且雙側機械臂可互換針持，從不同角度進針縫合打結及固定補片，不僅提高了手術的安全性，也一定程度上降低了縫合的難度，縮短手術時間，并提升縫合固定的效果。

四、達芬奇機器人HH修補術的經驗

Washington等［19］報道了達芬奇機器人HH修補術的學習曲線，認為10～12例是完成學習曲線的分界點。本研究分析發現，前3例手術團隊在系統準備、機械臂安裝及交換的時間環節耗時較長，第2例為巨大裂孔疝患者，在縫合固定補片環節，團隊配合不熟練、缺乏默契，導致總手術時間較長為170 min。而第9、第10例平均手術時間為148 min，較前縮短。已經具備腹腔鏡HH修補術操作經驗手術團隊，相對學習曲線較短，在完成10例左右達芬奇機器人系統手術后，團隊積累經驗，切口設計位置固定，準備時間大大縮短，可以順利掌握操作技術。

五、機器人HH修補術患者近期生活質量的評價

Brenkman等［12］納入了40例機器人HH修補術患者，進行了連續隨訪，中位隨訪時間11個月，手術療效較為肯定，僅42%的術后患者需繼續口服質子泵抑制劑類藥物，明顯少于術前的94%；隨訪過程中僅1例胃食管反流癥狀復發。進一步分析生活質量發現，患者術后1～12個月生理功能狀態、心理精神狀態GIQI評分均優于術前，而術后1年GIQI評分卻再無改善。本研究對10例患者術前、術后3個月和術后6個月分別進行了GLQI評分，結果提示術后3個月和6個月在五個方面的得分均顯著高于術前得分（P＜0.05），而術后得分無明顯差別（P＞0.05），這也說明了機器人食管裂孔疝修補術患者的近期生活質量較好［19］，但需要繼續隨訪以觀察遠期療效。

綜上所述，達芬奇機器人手術是外科領域巨大的進步，在HH修補術中的成功開展應用，在精細解剖和精準縫合具有明顯優勢，療效肯定、安全可行，而且近期生活質量較好，也為患者提供了新的選擇。但達芬奇機器人機械臂缺乏力反饋，且術后總治療費用增加是限制應用的主要原因。由于本研究為回顧性，且樣本量較小，隨訪時間較短，因此需大樣本前瞻性隨機研究結果，來進一步證實達芬奇機器人HH修補術的遠期效果。