經口內鏡下食管環形肌切開術治療賁門失弛緩癥的手術配合體會

尹育芳 古力米熱·牙生 李韶玲

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是由食管一神經肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約肌（low esophageal sphincter，LES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床上主要表現為吞咽困難、胸痛和食物返流［1］。臨床常用口服鈣離子拮抗劑、經內鏡注射肉毒桿菌、X線下球囊導管擴張術和Heller肌切開術等方式治療，但其療效均不夠理想［2-4］。近年來，隨著內鏡技術的迅猛發展，經口內鏡下食管環形肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）微創治療可以短期內迅速解除AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀；加之手術創傷小、手術時間短、恢復快、手術費用低等特點而備受關注［5］。本文就2016年5月至2018年10月于新疆維吾爾自治區人民醫院行POEM術26例AC患者的資料進行回顧性分析，現將手術配合體會報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2016年5月～2018年10月新疆維吾爾自治區人民醫院確診為AC患者26例。其中，男性10例，女性16例；年齡19～67歲，平均（46.0±12.3）歲，病程2～40年。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）具有典型臨床表現，且經上消化道造影、食管測壓及胃鏡檢查確診為AC；（3）無嚴重心、肺基礎疾病，凝血功能正常，可耐受手術；（4）符合2013年《美國胃腸病學院臨床指南：賁門失弛緩癥的診斷和管理》中的相關標準，且具有POEM治療手術指征。

2.排除標準：（1）具有嚴重心、腦血管及肺部基礎疾病或凝血功能異常不能耐受手術者；（2）食管靜脈曲張者；（3）經胃鏡檢查診斷為賁門腫瘤或食管測壓及消化道造影檢查證實為其他食管動力障礙性疾病引起繼發性吞咽困難者。

三、手術方法

26例患者均在氣管插管全身麻醉狀態下左側臥位進行POEM術，手術操作全程采用CO2氣體灌注。先確認并記錄食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方約10.0 cm處注射亞加藍＋腎上腺素＋生理鹽水混合液，并做一長約15 mm縱向黏膜切口；逐漸剝離黏膜，建立黏膜下隧道至賁門下2.0～3.0 cm處；在隧道口下方3.0 cm左右切開環形肌，環形肌切開3.0 cm后再行全層肌切開直至賁門下方2.0 cm處；沖洗創面，徹底止血，無出血后退出隧道，觀察賁門口松弛，內鏡通過順利，再退至食管腔隧道口，予鈦夾多枚封閉隧道口，必要時放置胃管行胃腸減壓。

四、術前訪視

術前1 d手術室護士與患者進行良好的溝通，詳細交代術前禁飲、禁食時間。同時詳細告患者及家屬POEM術的手術目的、方法、療效和優點，術后可能出現的并發癥及處理措施。此外，也要做好心理疏導，耐心傾聽患者主訴，給予患者和家屬安慰，解除思想顧慮，積極配合手術治療。

五、手術期術中配合

1.術前了解病情：術前了解病情，熟悉手術步驟，掌握手術醫師習慣、儀器設備、物品準備齊全，并保證其完好性。

2.三方核查：患者進入手術室后，由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方進行安全核查并記錄簽名。

3.全身麻醉：建立靜脈通道后，協助麻醉師進行全身麻醉，全身麻醉下有助于減輕隧道內及食管上段阻力，有利于氣體從隧道排向食管腔，并自食管腔向口腔排出［6］。

4.特殊體位及體溫的護理：患者全身麻醉后取左側臥位，巡回護士應給予其肩胛、骶尾部、足跟部貼防壓瘡敷料［7］，眼角膜涂眼膏實施保護。安置妥當后沿手術床巡視一周，確保床單位平整，患者身體四周未與金屬接觸；負極板粘貼位置良好。同時注意患者保暖，防止著涼。

5.透明帽的使用：選擇合適的透明帽，安裝透明帽時要注意，透明帽上面的小圓側孔對著內鏡插入部的吸引孔道上，這樣術中血水可沿小圓側孔流出，從而有效地避免血水滯留在鏡頭上，以至影響視野。

6.配制黏膜下注射液：一般抽取3 mL亞甲藍加入100 mL生理鹽水中，配制出來的液體顏色要合適，顏色過淺、過深都會影響創面觀察。

7.手術過程中要及時清理手術器械及處理鏡面：術中電凝或電切可能產生少量煙霧使鏡面模糊，應用95%乙醇紗布順噴嘴方向及時處理鏡面，確保鏡面清晰，不影響醫師視野。

8.術中密切配合：根據手術醫師需求，快速遞換器械，判斷準確，配合默契，盡量縮短操作時間；保持負壓吸引設備通暢；關注手術進展情況有預見性的及時準確提供臺上所需的一切物品［8］。

結 果

本組26例AC患者POEM手術均順利完成。手術時間40～120 min，平均（68.1±18.6）h；住院（5～12）d，平均（8.5±0.5）d。其中，術中隧道內出血2例，立即應用熱活檢電凝成功止血；1例術后出現肺部感染，經對癥處理2 d后病情好轉；1例術后出現穿孔，Ⅹ線提示隔下有游離氣體，給予頭孢類抗感染3 d，術后5～7 d患者無任何不適。術后隨訪9～24個月，所有患者治療后進食困難明顯好轉，無嚴重并發癥發生。

討 論

AC是一種原因不明的原發性食管動力障礙性疾病，以食管體部蠕動缺失和LES松弛不全為特點。本病的發病率約為1/100000，患者常出現吞咽困難癥狀，嚴重影響生活質量，且不易治愈［9］。POEM治療AC是一種全新的內鏡微創技術，是通過內鏡直視下行食道環形肌縱行切開，即時解除LES梗阻狀況，極大地提高了術后療效［10］。其特點在于病人無需進行開胸，卻可達到外科手術同樣的治療效果，可以最大限度地恢復食管的生理功能并減少手術并發癥，術后可早期恢復進食。不僅具有手術時間短、創傷小、恢復、并發癥少等微創優勢，而且經由人體自然腔道進行手術，充分體現了“無疤痕外科”的優越性，為AC的手術治療提供了一種新的選擇。

POEM手術的順利開展是集精湛的內鏡操作技術與優質的圍術期護理于一體的過程［11］，需要精密的醫護配合與護理。對術者而言，要具備熟練掌握內鏡黏膜下剝離技術，并能及時、準確地處理術中突發事件及嚴重的并發癥；對手術室護士而言，充分的術前準備、耐心的心理疏導、默契的術中配合，凸顯了護理工作的專業性，這些都是保證手術成功的關鍵點。

綜上所述，POEM治療賁門失弛緩癥療效確切，安全性高，能快速緩解患者癥狀，值得臨床應用；本組26例患者在醫護團隊共同協作下均安全平穩地渡過了手術期。