腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征致胃食管反流病一例

馬寧 湯福鑫 周太成 陳雙

作者單位：510655 廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科·廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（superiormesentericartery syndrome，SMAS）是由腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈間夾角變窄進(jìn)而壓迫十二指腸第3段引起的臨床綜合征，具有餐后上腹部疼痛、惡心、嘔吐、厭食和體重減輕等特征[1]。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指各種原因?qū)е碌奈甘改c內(nèi)容物病理性反流至食管從而引起相關(guān)臨床癥狀的一種疾病，臨床上可表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后燒灼或疼痛、咳嗽、哮喘及咽喉炎等癥狀。胃食管反流病的主要原因包括食管本身抗反流機(jī)制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運(yùn)動(dòng)異常等，亦包括食管外諸多機(jī)械因素導(dǎo)致的功能紊亂[2,3]。近期中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治1例以胃食管反流為主要表現(xiàn)的SMAS患者，本例患者是由消化內(nèi)科入院，入院診斷為GERD，為提高大家對(duì)SMAS及GERD的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧分析其臨床經(jīng)過(guò)如下。

患者，女性，年齡49歲，主因賁門失弛緩術(shù)后18年，反酸、乏力伴頭暈2年，加重15 d入院。患者18年前因“賁門失弛緩癥”于外院行胃鏡下胃底折疊術(shù)，術(shù)后反酸、燒心、噯氣癥狀明顯改善，2年前間斷開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部脹痛、噯氣、早飽感，伴頭暈不適，偶有嚴(yán)重反酸，在外院胃鏡檢查提示“反流性食管炎”，口服奧美拉唑、多潘立酮治療，效果欠佳。15 d前自覺(jué)乏力較前加重，伴頭暈、疲倦，腹痛、反酸、燒心加重。既往史：18年前患者因賁門失弛緩癥于外院行胃鏡下胃底折疊術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者恢復(fù)可。入院查體：體溫36.4℃，血壓96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。無(wú)力瘦長(zhǎng)體型，體質(zhì)量指數(shù)18.12 kg/m2。心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波。24 h食管pH阻抗監(jiān)測(cè)提示存在病理性胃食管反流（反流次數(shù)167次，反流時(shí)間百分比71.8%），DeMeester評(píng)分256.2（正常參考值＜14.72）。高分辨食管測(cè)壓檢查提示：重度食道動(dòng)力障礙，失蠕動(dòng)。胃鏡檢查報(bào)告：反流性食管炎，慢性胃炎。距門齒40 cm處可見(jiàn)縮窄環(huán)，考慮賁門失弛緩術(shù)后改變。入院診斷：（1）胃食管反流病；（2）賁門失弛緩術(shù)后。入院后反復(fù)詢問(wèn)病史，患者述既往上消化道X線片鋇劑造影檢查曾提示十二指腸淤滯。復(fù)查上消化道鋇劑造影提示：十二指腸水平部見(jiàn)與腸系膜上動(dòng)脈走行一致的筆桿形壓跡，其近端腸管擴(kuò)張壅積，可見(jiàn)頻繁逆蠕動(dòng)，鋇劑通過(guò)受阻，改變體位后（側(cè)臥位）造影劑可順利通過(guò)（圖1）。上腹部螺旋CT動(dòng)脈造影（computed tomography angiography，CTA）示：腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為10°（圖2）。修正診斷：SMAS，繼發(fā)性GERD。經(jīng)過(guò)全院疑難病例討論，予患者行內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，術(shù)后予以患者持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第2周開(kāi)始患者即訴胃灼熱及胸背疼痛癥狀消失，患者予術(shù)后第21天出院，出院時(shí)體重增加7 kg。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者飲食恢復(fù)正常，除偶有輕微胃灼熱和噯氣，術(shù)前諸多癥狀均消失。

討論 SMAS又稱為Wilkie綜合征，其主要發(fā)病原因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角變小，正常夾角一般為30°～40°，但SMAS患者該角度通常小于10°，而導(dǎo)致該夾角過(guò)小的因素包括消瘦，屈氏韌帶過(guò)短，腸系膜上動(dòng)脈的起點(diǎn)較低等[4]。腹痛和嘔吐是SMAS的典型癥狀，部分患者也可表現(xiàn)為胃食管反流癥狀。消化道鋇餐造影可見(jiàn)典型的“刀切征”或“筆桿征”。CTA的三維血管重建可準(zhǔn)確測(cè)量出腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角。SMAS的治療包括非手術(shù)方法和手術(shù)方法，一般通過(guò)休息及體位變換，糾正水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等保守方法可改善患者癥狀，而對(duì)于反復(fù)發(fā)作，保守治療無(wú)效以及合并腫瘤性病變的患者通常需采取手術(shù)方法，手術(shù)的主要目的是解除梗阻，恢復(fù)胃腸道的通暢。

圖1 上消化道造影可見(jiàn)十二指腸水平部見(jiàn)與腸系膜上動(dòng)脈走行一致的筆桿形壓跡，其近端腸管擴(kuò)張壅積，可見(jiàn)頻繁逆蠕動(dòng)，鋇劑通過(guò)受阻，改變體位后（側(cè)臥位）造影劑可順利通過(guò)

圖2 上腹部螺旋CT動(dòng)脈造影提示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為10°

本病例中患者就診時(shí)主要表現(xiàn)為胃食管反流癥狀，考慮患者既往有賁門失弛緩病史以及胃底折疊手術(shù)史，初始診斷主要考慮食管胃動(dòng)力障礙引起的胃食管反流病，外院胃鏡檢查僅提示反流性食管炎及胃底折疊術(shù)后改變，患者經(jīng)過(guò)近2年的內(nèi)科口服藥物保守治療，效果一直欠佳。轉(zhuǎn)入我科就診后行24 h食管pH阻抗監(jiān)測(cè)和高分辨食管測(cè)壓檢查提示食管動(dòng)力障礙導(dǎo)致的胃食管反流，接下來(lái)我們又完善上消化道鋇餐造影檢查，結(jié)果如圖1所示典型的“筆桿征”，CTA檢查進(jìn)一步明確腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為10°，患者的最終診斷為SMAS引起的繼發(fā)性GERD。

SMAS導(dǎo)致GERD的相關(guān)機(jī)制：（1）SMAS導(dǎo)致十二指腸梗阻，其近端腸管擴(kuò)張壅積，可見(jiàn)頻繁逆蠕動(dòng)，進(jìn)而引起十二指腸近端以及胃的壓力升高，當(dāng)胃內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時(shí)可順壓力梯度產(chǎn)生逆流，從而使胃內(nèi)容物反流至食管；（2）有觀點(diǎn)認(rèn)為十二指腸及胃的持續(xù)性擴(kuò)張可以破壞食管下括約肌（lower esophageal sphincte，LES）的正常結(jié)構(gòu)，從而減弱LES的抗反流作用，是其靜息壓下降，從而導(dǎo)致反流發(fā)生[5]；（3）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張可誘發(fā)一過(guò)性下食管括約肌松弛，進(jìn)而導(dǎo)致GERD的發(fā)生[2]；（4）SMAS引起的反流內(nèi)容物不僅包括胃酸及胃蛋白酶，還包括膽汁、胰液等多種消化酶，相較于原發(fā)性GERD，會(huì)對(duì)食管粘膜產(chǎn)生更多不可逆的損害。本病例中患者既往有胃底折疊手術(shù)史，消化道造影顯示食管胃結(jié)合部明顯狹窄并伴有食管近端擴(kuò)張，在患者已實(shí)施抗反流手術(shù)的情況下，解決問(wèn)題的關(guān)鍵就在于解除十二指腸的梗阻，我們制定的策略為先行保守治療，根據(jù)治療效果再?zèng)Q定是否行手術(shù)治療。在留置空腸營(yíng)養(yǎng)管后進(jìn)行持續(xù)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，患者經(jīng)過(guò)三周時(shí)間，患者體重增加約7 kg，予以清流飲食后無(wú)嘔吐及反流癥狀，拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管后予以流質(zhì)飲食。出院1個(gè)月后隨訪，患者飲食恢復(fù)正常，除偶有輕微胃灼熱和噯氣，術(shù)前諸多癥狀均消失。

綜上，結(jié)合本例患者的診療過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于GERD的診斷和治療不能采用固定的思維，尤其要注意排除由SMAS引起的繼發(fā)性GERD可能，因?yàn)獒槍?duì)原發(fā)性GERD的治療措施如胃腸動(dòng)力藥以及食管胃底折疊術(shù)反而會(huì)加重病情。此外，繼發(fā)性GERD的患者應(yīng)以保守治療為主，對(duì)于保守治療無(wú)效的可考慮手術(shù)治療。