經鼻高流量加溫濕化吸氧治療新生兒胎糞吸入綜合征合并Ⅰ型呼吸衰竭的臨床療效

廣東省陽江市人民醫院（529500）姚帆 肖貝如 李琴

廣東省陽江市中醫醫院（529500）林石思

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是導致新生兒死亡的主要原因之一，常見于足月兒或過期產兒，新生兒由于在宮內或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水而造成肺損傷，從而引發呼吸衰竭[1]。Ⅰ型呼吸衰竭是呼吸衰竭的主要類型之一，也是MAS的常見并發癥。目前，臨床常采用經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭，但易引起鼻部變形、鼻黏膜潰瘍和壞死、鼻中隔損傷、氣胸及胃腸道脹氣等并發癥[2]。加溫濕化高流量鼻導管通氣（heated humidified high-flow nasal cannulae，HHHFNC）是一種新型的無創呼吸支持模式，可產生類似于 NCPAP 的氣道持續膨脹正壓，防止肺泡萎陷，并且操作簡單、便于護理且能有效避免鼻部損傷，患兒更易耐受、易配合，被愈來愈多的新生兒重癥監護室（NICU）所采用[3]。但關于HHHFNC應用于新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性在國內仍較少文獻報道。本研究通過觀察HHHFNC治療新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性，旨在為今后無創呼吸支持方案的選擇提供臨床資料依據，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年1月在筆者醫院新生兒科門診收治的MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒86例。納入標準：符合第4版《實用新生兒學》中的MAS診斷標準[4]，并經血氣分析檢查確診為Ⅰ型呼吸衰竭；出生胎齡37～42周；出生體重2500～4000g；患兒監護人表示知曉治療方案并簽署知情同意書。排除標準：重度窒息并缺氧缺血性腦病患兒；合并先天畸形（如唇腭裂、肺動脈高壓、膈疝、先天性心臟病、先天性肺發育不良）患兒。根據就診順序采用隨機分組信件法將納入患者分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組中，男性患兒23例，女性患兒20例，胎齡37～42周，平均胎齡（39.85±1.30）周，出生體重2 5 5 0 ～3 9 8 0 g，平均體重（3550.50±365.00）g；對照組中，男性患兒25例，女性患兒18例，胎齡38～42周，平均胎齡（39.60±1.20）周，出生體重2570～3990g，平均體重（3575.50±380.00）g。研究課題經筆者醫院醫學倫理委員會審核批準。兩組患兒的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均予清理呼吸道、保暖、抗感染、應用肺表面活性物質、糾正酸中毒等常規治療。觀察組患兒采用HHHFNC治療，選擇北京神鹿醫療器械有限公司生產的TF6600空氧混合儀連接巨邦醫材股份有限公司生產的HF2900D鼻導管吸氧系統，參數設定如下：吸入氣體的溫度37℃、相對濕度100%，吸入氧濃度（FiO2）為30%～40%，氧流量為2～8L/min。對照組患兒采用NCPAP治療，應用博兆股份有限公司生產的S9VPAPST型無創正壓呼吸機，參數設定如下：流量為4～8L/min，呼吸末正壓（PEEP）為4～7cmH2O，FiO2為30%～40%。

撤機標準[5]：當通氣參數FiO2＜30%，HHHFNC流量為2L/min、NCPAP的PEEP為4cmH2O時，且患兒呼吸平穩，無呻吟及吸氣性三凹征，血氧飽和度和血氣情況良好，可考慮予以撤機。

1.3 觀察指標 ①血氣分析指標：分別于治療前和治療后12、24h采用丹麥雷度ABL80全自動血氣分析儀檢測兩組患兒血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值。②比較兩組患兒的無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間。③比較兩組患兒治療期間并發癥（鼻部損傷、氣漏、腹脹、腦室內出血）發生率。

1.4 統計學分析 以SPSS22.0套裝軟體將所有樣本資料進行統計學分析。計數資料用頻率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣分析 治療前，兩組患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后12h、24h，兩組患兒PaO2、pH值均較治療前明顯提高，PaCO2均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表1。

2.2 無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間 兩組患兒無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 并發癥 觀察組患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間腦室內出血發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表3。

附表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標對比（±s）

附表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標對比（±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治療前 治療后12h 治療后24h 治療前 治療后12h 治療后24h 治療前 治療后12h 治療后24h觀察組 43 43.76±2.62 76.34±4.86* 82.73±6.45* 53.08±2.88 45.48±2.35* 38.33±2.06* 7.15±0.05 7.36±0.07* 7.39±0.08*對照組 43 44.18±2.57 77.08±5.13* 83.52±6.93* 52.85±2.64 46.37±2.11* 39.91±2.23* 7.17±0.06 7.34±0.08* 7.37±0.06*t - 0.062 0.204 0.287 0.045 0.112 0.271 0.012 0.045 0.077 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 兩組患兒無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比（±s）

附表2 兩組患兒無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比（±s）

組別 n 無創呼吸支持時間（h） 氣喘緩解時間（d） 住院時間（d）觀察組 43 99.50±12.95 4.12±0.73 7.25±1.22對照組 43 97.15±11.30 4.03±0.66 7.11±1.06 t-1.034 0.723 0.835 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組患兒并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

新生兒出生時約10%～15%會發生羊水胎糞污染。約有4%～10%可能會造成MAS，其中約有30%需要通氣支持，10%在適當處置時亦會發生氣漏，有5%～6%的患兒會發生新生兒Ⅰ型呼吸衰竭，死亡率約5%～40%[6][7]。周婧婧等[8]臨床觀察發現，約有20%的MAS患兒有神經發育受損。病理生理特點為胎便污染的羊水吸入氣道內誘導肺泡發生強烈的炎癥反應，肺泡表皮毛細血管屏障被廣泛破壞、毛細血管滲透性增加、肺組織發生廣泛的肺間質和肺泡水腫，從而發生氣道阻力增加，肺順應性變差，導致呼吸困難。而胎便中的膽鹽和游離脂肪酸，將會抑制肺表面活性物質、堵塞肺內各級支氣管，導致肺泡塌陷或者氣腫。出現潮氣量降低、氣道阻力及死腔量增加、通氣血流（V/Q）比例失調及每分鐘通氣量增加等病理學改變，進而使患兒出現發紺、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀[9]。因此，對新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭治療的一個重要手段就是改善通氣，促進氧合，糾正缺氧。

NCPAP是一種靠患兒自主呼吸進行的無創通氣，可使萎陷的肺泡保持擴張狀態，增加功能殘氣量和肺部氣體交換面積，進而改善患兒氧合狀況，適用于治療MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭[10]。HHHFNC為經過加溫濕化的空氧混合氣體，氧流量可控制在2～8L/min。由于氣體流量較高，HHHFNC將產生一定呼氣末壓，與NCPAP作用相似。Ciuffini F等[11]研究顯示，體重1kg的嬰兒在使用1.6L/min的流量時產生的擴張壓相當于NCPAP設置在6cmH2O時的壓力。本研究結果顯示，治療后12h、24h，兩組患兒PaO2、pH值均較治療前明顯提高，PaCO2均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒無創呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒的血氣分析指標和臨床癥狀，縮短住院時間，結果與既往文獻報道類似[12][13][14]。具體機制包括：①降低鼻咽部死腔，增加有效的肺泡通氣量；②降低氣道阻力，減少呼吸做功；③提供適當的溫、濕度氣體，降低生理能量消耗；④增加擴張壓力，增加肺容積；⑤恢復黏膜纖毛功能，降低呼吸氣道受損癥狀。

NCPAP的管路較粗大，鼻塞需嚴格密閉才能保證預設壓力，各醫療單位均采用不同的約束帶固定患兒，以及彈力帽和彈力膠帶固定鼻塞，與患兒接觸系統相對繁雜，不便于護理，也容易導致鼻中隔損傷；約束所致不適還可導致患兒煩躁，經口或鼻孔的氣體泄漏，導致氧氣濃度不穩定與濕度供應不足，同時使呼吸狀態不夠穩定，增加呼吸功，增加氧需，這些都使得NCPAP具有一定的局限性。HHHFNC所使用的鼻導管為柔軟舒適的細小錐形導管，新生兒鼻導管外徑僅為0.2～0.24cm，不用固定患兒，患兒易耐受，護理方便。與NCPAP相比，HHHFNC鼻塞小巧舒適，鼻塞與鼻腔內壁間存在一定的空隙，無需維持預設壓力，可有效避免氣漏、腹脹和鼻損傷。本研究結果顯示，觀察組患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實了HHHFNC可減少MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發生率，安全性較高。

綜上所述，HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒的血氣分析指標和臨床癥狀，縮短住院時間，HHHFNC的優勢在于明顯降低患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發生率，提高患兒治療舒適度，值得推廣應用。