雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后彌漫性腦腫脹患者術(shù)后顱內(nèi)壓及GOS評(píng)分的影響

鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)中心醫(yī)院（473000）劉海玉

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，選取2016年11月～2018年9月我院外傷后彌漫性腦腫脹患者83例，根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組（n=41）和實(shí)驗(yàn)組（n=42）。實(shí)驗(yàn)組男25例，女17例；年齡20～76歲，平均（48.01±12.78）歲；對(duì)照組男26例，女15例；年齡21～77歲，平均（49.24±11.48）歲。兩組資料均衡可比（P＞0.05）。患者知曉并簽訂同意書。

1.2 方法 兩組入院后均行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、密切監(jiān)測(cè)生命體征、鎮(zhèn)靜、頭高腳低位（20°～30°）、過度換氣，必要時(shí)行氣管切開，連接機(jī)械通氣，保證血氧飽和度≥95%。對(duì)照組給予保守治療，包含亞低溫、苯巴比妥療法、控制血糖、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡；實(shí)驗(yàn)組在保守治療基礎(chǔ)上施行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)，全麻，平臥位，墊高頭部，約15°～30°，順冠狀縫畫線，自翼點(diǎn)至顴弓上耳屏前作一切口，長(zhǎng)度約1cm，根據(jù)患者病情確定骨窗大小，一般為12cm×18cm，保留顳部正中線骨島，避開額竇，取下整塊骨瓣，打開額顳極和血腫部位硬腦膜，保證血腫及非重要功能區(qū)腦組織膨出；隨后過矢狀竇切開骨膜及硬腦膜，翻轉(zhuǎn)硬腦膜，保證顳葉底部、顳極、外側(cè)裂、額葉前中部充分顯現(xiàn)，結(jié)扎矢狀竇，離斷大腦鐮，打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，吸引腦脊液，清除顱內(nèi)血腫及挫裂傷壞死腦組織，上述操作完成后，于硬腦膜切口覆蓋自體骨膜，減張縫合，留置引流管，閉合切口。術(shù)后兩組持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，給予降顱壓治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后兩組顱內(nèi)壓。②治療后3個(gè)月隨訪兩組格拉斯哥結(jié)局（GOS）評(píng)分。包含Ⅴ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)。預(yù)后良好率=（Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）/各組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓 治療后兩組顱內(nèi)壓較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見附表。

2.2 預(yù)后 術(shù)后3個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為83.33%，高于對(duì)照組的63.41%（P＜0.05）。

附表 兩組患者顱內(nèi)壓情況比較(±s，mmHg)

附表 兩組患者顱內(nèi)壓情況比較(±s，mmHg)

組別 n 治療前 治療后 t P實(shí)驗(yàn)組 42 33.98±0.52 24.05±2.18 28.714 0.000對(duì)照組 41 34.01±0.59 28.55±3.34 8.998 0.000 t 0.245 7.285 P 0.806 0.000

3 討論

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在保守治療1h內(nèi)顱內(nèi)壓仍超出20mmHg，且時(shí)間＞20min，需立即施行手術(shù)治療。去骨瓣減壓術(shù)是本病常用治療手段，但單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)無法顧及兩側(cè)顱腔壓力差，極易誘發(fā)急性腦膨出，加以術(shù)后中線移位明顯，大大增加了腦干受壓風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究將雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)用于42例外傷后彌漫性腦腫脹患者，結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組（P＜0.05），與徐春林等[2]研究結(jié)果具有相似性，可能機(jī)制為：術(shù)中切除雙額整塊骨瓣，且中線處不保留骨橋，能使減壓更充分；結(jié)扎矢狀竇，剪開大腦鐮，能充分減壓，預(yù)防兩側(cè)腦組織壓力差引起的鐮下疝；采用“十”字剪開硬腦膜，剪開大小接近骨窗，能達(dá)到更好的減壓效果。同時(shí)，本研究還于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)在外傷后彌漫性腦腫脹患者中有效性。此外，筆者總結(jié)了以下手術(shù)要點(diǎn)：①硬腦膜減張縫合時(shí)，盡量選取人工硬腦膜或自體骨膜，確保縫合嚴(yán)密，以免引起皮下積液、腦脊液外漏等并發(fā)癥；②嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，不宜應(yīng)用于局限性腦腫脹或單側(cè)腦腫脹患者。

綜上所述，外傷后彌漫性腦腫脹患者施行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)，有助于控制顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。